Co to jest paradontoza? Jak choroba się zaczyna i jak się rozwija?

Link do artykułu, kliknij aby otworzyć...

Małe mleczaki, duże kłopoty

Mleczaki są dla małego człowieka bardzo ważne, ale jednocześnie ząbki mleczne są przez rodziców niedoceniane. Po co je leczyć, przecież i tak wypadną! Jak będą już stałe, to będziemy o ząbki dbać, że ho, ho, ale teraz to szkoda dzieciaczka stresować. No i szkoda kasy (tej z 500 + też szkoda). Opowiem Sz. Rodzicom, co jest naprawdę ważne.
Zaczynamy od mycia ząbków, jak tylko się pojawią. Są dostępne specjalne gryzaczki, czy nakładki na palec, którymi zaczynamy czyścić zęby już u niemowlaka. Potem stopniowo przechodzimy do szczoteczek, szukając zachęt, dobrych wzorców, czy wzbudzając w dziecku dobre skojarzenia. Tak jak z zachęcaniem do układania zabawek, czy sprzątania swojego pokoju. Potem jest czas na wizytę, na początku taką towarzyską u dentysty. Trzeba zabierać małego człowieczka do dentysty, z mamą, czy babcią zanim pojawi się próchnica, zanim ząbki zaczną się psuć. Ważne jest psychologiczne przygotowanie bobasa do przyszłych kontaktów z dentystą. Nie wolno prowadzić w domu przy dziecku, rozmów, że przykładowo dziadek boi się dentysty, a mamusia znowu nie spała, bo ją bolał w nocy ząb. Czerwona kartka. Dziecko poznaje świat przez najbliższe otoczenie. Uczy się od rodziców. Tu i teraz. Przecież żadne dziecko wychowane w Polsce nie zaczyna samo z siebie mówić po chińsku, tak jak dzieci wychowane w Chinach nie mówią po polsku. Towarzysząc dorosłym w gabinecie stomatologicznym dziecko może się przyzwyczaić do dziwnego otoczenia, poznać zapachy i dźwięki gabinetowe, wreszcie ma czas aby nabrać zaufania do dziwnie ubranego personelu medycznego.
Zęby mleczne można zabezpieczać przed próchnicą, wykonując lakowanie bruzd. Zęby które już zaczęły się psuć, można w początkowym stadium próchnicy lapisować, co prowadzi do spowolnienia procesu próchniczego, I tylko spowolnienia, także metoda lapisowania nie jest równoważna z plombowaniem. Trzeba o tym pamiętać. Kiedy u dziecka dojdzie do bólu zęba np. przy jedzeniu, albo samoistnego bólu nocnego najczęściej kończy się na leczeniu kanałowym. Można w określonym warunkach leczyć zęby mleczne kanałowo. Decyzję o tym, czy ząbek nadaje się jeszcze do leczenia kanałowego, podejmuje lekarz. Jeżeli ząb jest za bardzo uszkodzony, albo jest zaawansowana resorpcja korzenia mleczaka należy podjąć decyzję o ekstrakcji zęba mlecznego. 

CZERWONA KARTKA ZA WYKROCZENIA:

1. Nie wolno leczyć zębów dziecku na siłę, korzystając z pomocy wujka siłacza, czy tęgiej cioci. Szkody wynikające z siłowego podejścia są wielokrotnie większe niż straty. Czerwona kartka. Zwłaszcza trudna do odrobienia jest utrata zaufania małego pacjenta.
2. Jeżeli trzeba dokonać interwenci stomatologicznej, której nie można odłożyć, a może sprawić ból, trzeba podać dziecku premedykację farmakologiczną. Takie postępowanie spłyci dziecku nieprzyjemne doznania i ułatwi udzielenie pomocy. 
3. Nie wolno leczyć zębów mlecznych w znieczuleniu przez zamrożenie, czy w znieczuleniu przez popsikanie środkiem znieczulającym na powierzchnię dziąsła. Czerwona kartka. Żadne tego typu specyfiki nie działają wystarczająco głęboko, a dziecko zapamięta na długo ból, który będzie mu zadany. Należy stosować odpowiednie, minimalnie traumatyczne techniki znieczuleń miejscowych. Oczywiście może się trafić silnie rozchwiany ząbek, ze zresorbowanym korzeniem który sam wypadnie jak dziecko kichnie, ale z takim ząbkiem nie trzeba iść do stomatologa. 
4. Nie wolno na bolący całą noc ząbek, obrzęk policzka, czy „gulkę”- ulubione, niemedyczne określenie rodziców na ropień dziąsła - przepisywać dziecku antybiotyków. Czerwona kartka. Podanie dziecku antybiotyków, bez wykonania zabiegu usuwającego przyczynę bólu, obrzęku jest wyrazem bezsilności lekarza, ale nie jest w żadnym wypadku skuteczną metodą leczenia. Takie podejście jest dopuszczalne przykładowo tylko na bezludnej wyspie, jak nie ma możliwości dostania się do stomatologa.
5. Udzielenie pomocy poprzez rozwiercenie zęba i odesłanie dziecka do domu. Czerwona kartka. Nigdy dziecko nie powinno wyjść z gabinetu z rozwierconym zębem. Taka metoda leczenia była uważna za archaiczną już przed ćwierć wiekiem, jak obecni rodzice byli dziećmi. Podczas mówienia, połykania, żucia pokarmów w ustach dochodzi do wzrostu i spadku ciśnienia. Tworzy się coś w rodzaju mikro pompy, która pompuje bakterie w głąb tkanek, do kanałów korzeniowych i dalej do kości. Obrazowo ujmując każdego dnia z takiego zęba do kości, a potem z krwią na całe ciało będą trafiać tysiące, miliony bakterii. Trzeba pamiętać, że taki rozwiercony ząbek, nawet jak przestanie boleć jest stałym, permanentnym źródłem zakażenia dla odległych narządów, np. serca, nerek, jajowodów... Pierwszym pytaniem na oddziałach kardiologii dziecięcej, jak trafi dziecko z zapaleniem mięśnia sercowego jest pytanie o stan uzębienia. Nawet taki „poważny doktor” jak kardiolog zajrzy wtedy dziecku do ust. 
6. Zęby mleczne „trzymają miejsce” dla swoich stałych następców. Ale tylko zdrowy, albo prawidłowo zaplombowany ząbek dobrze wypełnia taką funkcje. Tylko wtedy jak ząb mleczny opiera się w punkcie kontaktu o swojego sąsiada pełni taką funkcję. Ząbek ze zniszczoną koroną, albo resztka zęba, często czarna, brzydko pachnąca, z obrzękniętymi brodawkami dziąsłowymi nie ma możliwości pełnienia roli utrzymywacza przestrzeni. Za trzymacie w ustach dziecka zgniłych resztek zębów (rotten Teeth-English medicine), należy się czerwona kartka. 
7. Kiedy w pobliżu zęba pojawi się dziurka w dziąśle najczęściej będzie to samoistna przetoka ropna. Do takiej sytuacji dochodzi wtedy jak w kości pod zębem, albo w miazdze zęba rozwija się ropny proces zapalny. Trzeba podjąć interwencję lekarską i usunąć źródło zakażenia. Pozostawienie takiej przetoki, wsparte argumentem, że przecież nie boli zasługuje na czerwoną kartkę. Kto z rodziców tolerowałby ropne zapalenie paznokcia u swojego dziecka, odmawiając interwencji lekarskiej, bo przecież nic nie boli? Czerwona kartka. Trzeba mieć świadomość, że dziecko ma słaby, dopiero rozwijający się układ odpornościowy, który broni jego organizm przez drobnoustrojami. W mleku matki są zawarte substancje o działaniu immunologicznym Znajdują się tam: laktoferyna, lizozym, cytokiny, czyli substancje przekazujące informacje, przeciwciała, białe ciałka krwi takie jak limfocyty, monocyty. Pokarm matki pełni więc rolę odżywczą, osłonową dla układu pokarmowego małego dziecka, jak również wspiera układ odpornościowy małego dziecka. Według pediatrów dopiero około szóstego roku życia układ odpornościowy dziecka zaczyna się intensywniej rozwijać. Dlatego za wystawianie niedojrzałego organizmu na silne bodźce bakteryjne, związane z patologią zębów mlecznych, a mogące mieć swe konsekwencje i późniejszym wieku, np. trudności z zajściem w ciążę. Czerwona kartka.

Terapia podtrzymująca w paradontologii

Leczenie paradontozy jest leczeniem długotrwałym i rozłożonym na etapy. Po wstępnym przygotowaniu pacjenta w fazie ogólnej, w fazie przyczynowej pacjent jest poddawany zabiegom mającym na celu eliminację płytki nazębnej i osunięcie miejscowych czynników sprzyjających zaleganiu płytki nazębnej. Ta faza leczenie jest często niedoceniana przez pacjentów, jak również przez lekarzy stomatologów pierwszego kontaktu. Wiąże się z bardzo trudnym zadaniem przekazania pacjentowi uwag dotyczących nieprawidłowości w jego dotychczasowych nawykach higienicznych, oraz ich zamianie na prawidłowe, nastawione na profilaktykę zabiegi higieny jamy ustnej, dopasowane do charakteru i stopnia zaawansowania choroby.

Pacjentom często nie starcza wytrwałości i właśnie w tej fazie leczenia zapalenia przyzębia (paradontozy) jest najwięcej rezygnacji z rozpoczętej terapii. Bardzo trudno jest przekazać pacjentowi uwagi dotyczące prawidłowych nawyków higienicznych, bez wskazania błędów, zaniedbań, a może nawet niezauważania roli domowych zabiegów w higienie jamy ustnej. Zwrócenie uwagi na niedostatki w higienie osobistej jest trudne do przyjęcia dla niektórych pacjentów, zwłaszcza tych młodszych i w średnim wieku. Pacjenci czują się zaatakowani, uważają że została naruszona ich delikatna, a nawet wręcz intymna strefa. Na merytoryczne uwagi dotyczące ich stanu higieny jamy ustnej odpowiadają agresją, a nawet w ramach źle rozumianej samoobrony wręcz atakują lekarza posądzając go o niegrzeczne uwagi, impertynencje, czy wręcz złą wolę. Wtedy możemy oczekiwać różnych absurdalnych zarzutów, ze Pan doktor nie miał nic do powiedzenia, że się nie zna na leczeniu, że jest niegrzeczny nie tylko dla pacjenta, ale nawet  swoich asystentek, listonosza, z dostarczycielem pizzy włącznie. Spotkamy się z tego rodzaju zachowaniami.

Znacząca grupa chorych na paradontozę oczekuje wskazania cudownej pasty do zębów, czy płynu do płukania jamy ustnej. Nie są zainteresowani żadnymi rozwiązaniami wymagającymi osobistego zaangażowania zarówno czasowo, jak i zadaniowo. Jest to związane z komercjalizacją współczesnego życia, agresywnej reklamy w mediach, czy naszego konsumpcyjnego nastawienia do życia. Pacjenci oczekują że wszystko można kupić, że nasze niekiedy ogromne zaległości w regularności zabiegów higieny jamy ustnej, braku staranności w ich wykonywaniu, czy ignorowanie metod służących samokontroli są do pokonania, przy pomocy właściwego (cudownego) antybiotyku, droższej pasty do zębów, a już zakup drogiego płynu do płukania ust, np. na bazie srebra koloidalnego, soli z Morza Martwego, jest uważane za maksymalny możliwy do wykonania wysiłek na rzecz zwalczania paradontozy, walki o utrzymanie tkanek jamy ustnej w tym zębów i przyzębia w jak najlepszej formie.

Ostatnio hitem wśród pacjentów jest szczoteczka soniczna z aplikacją na smartfona. Droga, dobra, ale niestety nie zastępuje nitkowania zębów, nie zastępuje irygatora, czy szczoteczki intedental. Ale ta szczoteczka wytwarza 300 tysięcy bąbelków na minutę! Czy Pan doktor o tym wie? To imponujące, prawda? Tak imponujące i co z tego? Tacy pacjenci (gadżeciarze) nie są gotowi dać od siebie nic więcej poza wydatkiem finansowym.

Bardzo dużym problemem jest nikotynizm. Większość palących pacjentów i tak nie rzuci palenia, tylko dlatego że lekarz paradontolog tak zaleca. Jedynie pacjent uświadomiony zdecyduje się na taki krok. Wykonywanie zabiegów chirurgicznych u osób z krwawiącymi dziąsłami, na tle niedostatków higienicznych, czy u palaczy nie tylko mija się z celem, ale prowadzi do pogorszenia statusu periodontologicznego, czy zniechęcenia pacjenta i prowadzi do utraty wiary w skuteczność działań lekarza. Nigdy nie wiemy jak zareaguje pacjent, który do nas trafia.

Jednak rozpoczynając leczenie pacjenta paradontologicznego zawsze mam nadzieję, że uda mi się Go przekonać do stosowania w praktyce moich uwag, rad czy zaleceń. Z etycznego punktu widzenia lekarz powinien angażować się tylko w taką terapię, która ma szanse dać korzystny wynik końcowy. W paradontologii jest niewiele miejsca na terapię paliatywną, jaką stosuje się przykładowo w terminalnym stadium choroby nowotworowej.

Faza korekcyjna leczenia paradontologicznego, wraz z zabiegami leczenia chirurgicznego, ortodontycznego, czy wreszcie protetycznego jest zwieńczeniem całego procesu leczniczego. Tutaj dokonują się wspaniałe rzeczy, pacjent uważa tą fazę leczenia za kluczową i zawsze zauważy, że ortodonta wyrównuje łuki zębowe, chirurg wprowadza implanty, a protetyk uzupełnia braki w uzębieniu.

Końcową fazą leczenia jest faza podtrzymująca. Chodzi tutaj o jak najdłuższe utrzymanie osiągniętych we wcześniejszych fazach leczenia wyników leczenia, zapobieganie i minimalizowanie nawrotów ostrych stanów zapalnych, zapobieganie utracie zębów i implantów. Można wykazać na danych z norweskiej populacji miejskiej klasy średniej, że jest to możliwe tylko i wyłącznie dzięki rygorystycznemu przestrzeganiu terminów wizyt kontrolnych.

 Możliwe jest powstrzymanie rozwoju paradontozy nawet przez kilkadziesiąt lat, 30-50. U około 80% chorych jest możliwe powstrzymywanie rozwoju choroby dzięki terapii powstrzymującej. Niestety u 20% chorych dochodzi do dalszej destrukcji tkanek przyzębia pomimo regularnych wizyt na terapii podtrzymującej. To zależy już od tego jak zareagują tkanki na prowadzone leczenie paradontologiczne.

Po zakończeniu fazy korekcyjnej pacjent paradontologiczny powinien być umawiany na wizyty kontrolo-higienizacyjne co najmniej trzy - cztery razy do roku. Jest to związane z szybko postępującą rekolonizacją już oczyszczonych kieszonek przyzębnych.

Osoby nie utrzymujące dobrej domowej higieny jamy ustnej powinny być kontrolowane nawet częściej. Należy jednak pamiętać, że wywieranie nadmiernej presji na pacjenta może przynosić czasami odwrotny, od zamierzonego skutek. Pacjent musi posiadać świadomość, że rygorystyczne przestrzeganie zasad domowej higieny jamy ustnej jest ważniejsze od częstych wizyt kontrolnych. Dlatego osoby z idealną higieną można umawiać na wizyty kontrolne znacznie rzadziej, nawet co 6-12 miesięcy.

Wizyta kontrolna w ramach terapii podtrzymującej powinna trwać przeciętnie 45-60 minut. Należy w tym czasie wykonać ponowną ocenę higieny, zmotywować pacjenta, wykonać badanie periodontologiczne i porównać je z poprzednimi badaniami. Wykryte miejsca z krwawieniem z kieszonek dziąsłowych, oraz te o głębokości powyżej 5 mm głębokości sondowania ponownie należy objąć leczeniem periodontologicznym. Podczas terapii podtrzymującej bardziej narażone na utratę są zęby wielokorzeniowe, wiąże się to z trudnościami w oczyszczaniu, zarówno w higienizacji domowej, jak i profesjonalnej w gabinecie stomatologicznym. Najczęstszym powodem utraty klinicznego położenia przyczepu, utraty podstawy kostnej, a w efekcie rozchwianiu zęba, czy też nasileniu się objawów zapalnych jest utrata kontroli infekcji, co zwykle wiąże się ze zmniejszeniem regularności wizyt, lub przerwaniem leczenia. Według Wilsona na 1000 pacjentów z prywatnej praktyki w okresie ośmioletniej obserwacji tylko 16% regularnie zgłaszało się na wizyty kontrolne, 34% nigdy nie zgłosiło się na wizyty kontrolne, a 50% zgłaszało się nieregularnie. Pacjenci zaczynają opuszczać wizyty kontrolne najczęściej pomiędzy 12 a 18 miesiącem po zakończeniu terapii. Osoby palące są mniej zdyscyplinowane niż osoby niepalące. Okazuje się że osoby starsze (powyżej 40 roku życia) są bardziej skłonne do regularnej współpracy.

PS. Co najbardziej zaskakuje pacjentów z paradontozą, zgłaszających się do gabinetu paradontologicznego? Po pierwsze informacja, że paradontozę można leczyć, ale niestety nie można się z niej wyleczyć raz na zawsze. Po drugie większość pacjentów podaje, ze dotychczasowe zabiegi higienizacyjne trwały 10-20 minut na całą jamę ustną. Faktem jest, że dokładne wyczyszczenie złogów kamienia nazębnego, polerowania korzeni, omówienie indywidualnej higieny u pierwszorazowego pacjenta wymaga kilku wizyt, oraz użycia narzędzi mechanicznych, ręcznych, gumek i piaskarek. Najczęściej trzeba poświęcić na te zabiegi kilka godzin. Innym przelicznikiem czasowym jest poświecenie około 10-15 minut na każdy zachowany ząb pacjenta. Nie można wykonywać skutecznych zabiegów higienizacyjnych u pacjenta z paradontozą bez znieczulenia. To również często zaskakuje pacjentów, którzy podają, że nigdy nie mieli podawanego znieczulenia do zabiegów skalingu czy polerowania korzeni. Wizyty kontrolne trwają krócej, najczęściej wystarcza 60 minut.

Po co nam właściwie jest potrzebna ślina?

Ślina w 99% składa się z wody, ale pozostały 1% tej substancji zawiera nieocenione dla zdrowia jamy ustnej składniki. Jej głównym zadaniem jest nawilżanie jamy ustnej oraz rozpoczynanie procesu trawienia, ale ślina ma również wpływ na zdrowie zębów, chroniąc je przed działaniem szkodliwych bakterii, a w konsekwencji – przed próchnicą.

Ślina jest substancją produkowaną przez specjalne gruczoły, zwane śliniankami. Człowiek produkuje około 1,5 litra śliny dziennie, choć zmienia się to w zależności od spożywanych pokarmów oraz ich właściwości. Ślina w 99% składa się z wody, a pozostały 1% to niezbędne dla zdrowia jamy ustnej oraz układu pokarmowego związki organiczne i nieorganiczne: kationy wapnia, sodu, potasu oraz magnezu, a także opiorfina o właściwościach przeciwbólowych, defensyna i hiastyna uniemożliwiające rozwój grzybów oraz bakterii, białka enzymatyczne i nieenzymatyczne.

Ślina i jej funkcje

Najważniejszą funkcją śliny jest nieustanne nawilżanie jamy ustnej oraz ułatwianie ruchów języka podczas mówienia oraz żucia. Dzięki swojej lepkości, ślina pokrywa każdy kawałek spożywanego pokarmu, dzięki czemu zmienia się on w łatwą do połknięcia, miękką grudkę. Zapobiega to przypadkowemu zakrztuszeniu się oraz uszkodzeniu przełyku przez twarde kęsy pożywienia. Co więcej, ślina jest niezbędna do właściwego czucia smaku. Dopiero po zwilżeniu pokarmu kubki smakowe są w stanie odróżnić smak słony, słodki lub kwaśny. W ten sposób działa zarówno zawarta w ślinie woda, jak i enzymy trawienne, które ułatwiają ponadto dalsze trawienie posiłków w układzie pokarmowym.

Ślina ma również nieoceniony wpływ na zdrowie zębów oraz błon śluzowych w jamie ustnej. Dzięki swoim właściwościom antybakteryjnym przyspiesza gojenie mikrourazów oraz utrudnia rozwój szkodliwych drobnoustrojów. Ślina neutralizuje kwaśny odczyn płytki nazębnej, co z kolei pomaga chronić zęby przed próchnicą. Ponadto, ślina wypłukuje z jamy ustnej resztki pokarmów, dzięki czemu nie rozwijają się w niej bakterie.

Groźna kserostomia

Długotrwały stan suchości jamy ustnej, spowodowany zmniejszeniem lub całkowitym zaprzestaniem produkcji śliny przez gruczoły, nazywa się kserostomią. Schorzenie to jest najczęściej spowodowane długotrwałym przyjmowaniem leków zaburzających pracę ślinianek, chemioterapią, chorobami naczyń krwionośnych oraz cukrzycą. Do najbardziej powszechnych objawów kserostomii zaliczają się trudności z mówieniem i jedzeniem, zaburzenia w odczuwaniu smaków, nieprzyjemny zapach z ust, występowanie w jamie ustnej trudno gojących się owrzodzeń, a także zaawansowana próchnica. Leczenie suchości w ustach polega przede wszystkim na przyjmowaniu leków stymulujących wydzielanie śliny. W bardzo poważnych stadiach choroby stosuje się także jej sztuczne zamienniki.

Jeżeli więc odczuwasz suchość bądź pieczenie w jamie ustnej, nieprzyjemny zapach z ust  lub inne niepokojące Cię objawy, koniecznie zgłoś się do swojego lekarza dentysty w celu ustalenia przyczyny.

Dr Grzegorz Romaszkiewicz na sympozjum "Trendy w stomatologii 2018"

Uzupełnianie brakujących zębów u pacjentów z paradontozą. Oczekiwania pacjentów, a realne możliwości.

Po zakończeniu fazy przyczynowej, mającej na celu usunięcie płytki nazębnej i eliminacji miejsc podwyższonego ryzyka, jej zalegania można przejść do fazy korekcyjnej, w której korygujemy biologiczne skutki wywołane przez paradontozę. Pacjenci najczęściej pytają o końcowy etap, czyli o uzupełnienie brakujących zębów. W rozmowie z pacjentem, prowadzonej na początku leczenia, czyli wtedy gdy układamy wstępny plan całego leczenia należy podkreślić, że ostateczny zakres leczenia protetycznego będzie zależał od osiągniętych wyników wszystkich etapów leczenia przygotowawczego. Chodzi tutaj o wyniki periodontologicznej fazy chirurgicznej, jak również faz ortodontycznej i implantologicznej, o ile oczywiście były one prowadzone. Należy w tym miejscu zwrócić uwagę, że ze względu na zaawansowanie procedur leczniczych wyżej wymienionych etapów leczenia paradontozy oraz znaczne koszty ponoszone wyłącznie przez pacjentów do leczenia korekcyjnego należy kwalifikować wyłącznie pacjentów niepalących z dobrymi wynikami higienicznymi. W przeciwnym wypadku musimy się liczyć z tym, że pomimo znacznych kosztów finansowych nasze wyniki w długotrwałej perspektywie będą miały złe rokowanie. Pacjenci palący stanowiący znaczący odsetek osób zaatakowanych przez paradontozę zawsze mają argumenty z którymi nie sposób polemizować np. "Panie doktorze ja ograniczyłem palenie, zacząłem palić takie cienkie słomki, czy inne równie merytoryczne np. ja się nie zaciągam". O potrzebie kwalifikowania do leczenia periodontologicznego wyłącznie pacjentów z dobra higieną pisałem już wielokrotnie, także tylko wspomnę, że również leczenie implantologiczne i protetyczne wymaga dużego zaangażowania pacjenta, regularnych wizyt w gabinecie higieny stomatologicznej i utrzymania dobrych wskaźników higienicznych (najważniejsze są wskaźniki zalegania płytki i wskaźniki krwawienia z kieszonek dziąsłowych).

Leczeniem ortodontycznym uzyskujemy korzystniejsze ustawienie zębów filarowych w łuku zębowym. Bardzo ważne jest również zapewnienie prawidłowego wektoru sił żujących przenoszonych na kość przez zęby ze zredukowanym podparciem kostnym i zmniejszoną powierzchnią ozębnej.

W wyniku periodontologicznego leczenia chirurgicznego uzyskujemy odbudowę kości w pionowych kieszonkach kostnych i furkacjach, co pozwala na uzyskanie zmniejszenia głębokości zgłębnikowania i poprawę klinicznego położenia przyczepu dziąsła.

Zabiegi z chirurgii kostnej pozwalają nam na odbudowę tkanki kostnej i następowe wprowadzenie do leczenia protetycznego implantów śródkostnych. Natomiast chirurgia tkanek dziąsła pozwoli na odbudowę dziąsła rogowaciejącego i zmianę kształtu wyrostka zębodołowego. Przykładowo często jest potrzebna korekta kształtu wyrostka zębodołowego, odbudowa strefy dziąsła rogowaciejącego, czy wreszcie wyrównanie podłoża protetycznego przy zębach filarowych, czy pod przęsłem mostu.

Planowanie pracy protetycznej. Ostateczna odbudowa protetyczna musi być oparta na analizie estetycznej funkcjonalnej i fonetycznej. Coraz częściej korzystamy tutaj z planowania cyfrowego – według procedury DSD (digital smile design). Musimy dokładnie określić zakres ekspozycji górnego łuku zębowego spod wargi górnej. Bardzo często należy skrócić wysunięte zęby odcinka wargowego. Ma to wpływ na estetykę i fonetykę. W odcinkach bocznych zęby obu łuków muszą być ustawione w okluzji funkcjonalnej, biorącej pod uwagę właściwe ustawienie głów żuchwy w stawach skroniowo - żuchwowych.

Trwałość wyników leczenia. Zasadnym jest pytanie o trwałość uzyskanych wyników leczenia protetycznego u pacjentów periodontologicznych. Można tu wspomnieć o kilku danych statystycznych. Oprę się o analizę miejskiej populacji norweskiej klasy średniej. W celu lepszej orientacji nie ograniczę się wyłącznie do pacjentów paradontologicznych. Zęby żywe, otoczone zdrowym przyzębiem mają 99,5% szans na 50 letni okres przeżycia. Zęby pacjentów paradontologicznych z idealną higieną domową, niepalących i regularnie odwiedzających paradontologa oraz wypełniających jego zalecenia mają 94% szans na 50 letni okres przeżycia. U osób z paradontozą, ze złą higieną, z przewlekłymi krwawieniami z dziąseł, przeżywalność wynosi już tylko 64% w 10 letnim okresie obserwacji. Dla porównania podam, że jednokorzeniowe zęby martwe po powtórnym leczeniu kanałowym mają około 80-90% szans na 10 letni okres przeżycia, natomiast zęby wielokorzeniowe po reendo mają 65-80% szans na 10 letni okres przeżycia. Zęby po reendo, z zapalnymi zmianami okołowierzchołkowymi mają 80% szans na 5 letnie przeżycie, a zęby ze sperforowanym korzeniem mają tylko około 40% szans na pięcioletnie przeżycie. Z obserwacji Norwegów wynika, że w szczęce jest możliwe wykonanie mostu tylko na czterech filarach - dwa kły i obie górne szóstki, są to jednak mosty kładkowe, nieestetyczne, powodujące zaburzenia fonetyczne. Jednak trwałość takich rozwiązań jest dość wysoka, nawet ponad 10 lat. Trzeba przyznać, że przytoczone powyżej wszystkie dane statystyczne są zaskakujące i powinny skłaniać do refleksji. Wniosek jest taki, że są jednak szanse dla osób z paradontozą, pod warunkiem, że mają idealną higienę, a proces zapalny jest pod kontrolą.

Stałe uzupełnienia protetyczne – mosty. Pacjenci wymagający wykonania uzupełnień protetycznych w pierwszej kolejności pytają o możliwość wykonania mostów. Jest to możliwe pod warunkiem zachowania odpowiedniej ilości zębów filarowych. Filary te muszą być odpowiednio rozmieszczone, a w tym często pomaga przebyte leczenie ortodontyczne. Nawet posiadanie tylko pięciu - sześciu zębów o znacznie zredukowanej ozębnej (ubytek podstawy kostnej nie większy niż 50%) pozwala na wykonanie mostu szynującego, obejmującego wszystkie zęby i sięgającego od szóstki do siódemki, zgodnie z zasadą szynowania po płaszczyźnie łuku. Musimy jednak w tym rozwiązaniu mieć odbudowane strefy podparcia po obu stronach. Jeżeli łuki zębowe są skrócone, to można odbudować boczne zęby na implantach .

Implanty zębowe. Pacjenci z brakami międzyzębowymi, u których nie jest możliwe wykonanie mostów mogą skorzystać z implantów zębowych. Na ogół lekarze starają się unikać jednak wykonywania mostów hybrydowych, czyli takich opartych jednocześnie na zębach własnych i na implantach. Przy zastosowaniu implantów zębowych trzeba mieć świadomość faktu, że implanty zębowe muszą mieć zapewnioną odpowiednią podstawę kostną, to znaczy musi być wokół implantu odpowiednia ilość kości o prawidłowej budowie histologicznej. U pacjentów paradontycznych często zachodzi potrzeba poprawy istniejących warunków kostnych zabiegami rekonstrukcyjnymi. Zabiegi odbudowy kości u osób z chorym przyzębiem mają niestety trochę gorsze rokowanie w porównaniu do osób ze zdrowym przyzębiem. Pacjenci z wywiadem paradontologicznym chętnie sięgają po implanty służące do poprawy stabilizacji protezy ruchomej. Stosując dwa lub więcej implantów i oparte na nich zaczepy w postaci lokatorów, magnesów, czy belek można uzyskać zdecydowaną poprawę stabilności protezy i poprawę komfortu jej użytkowania Nie można dokonywać implantacji u kompromisowych pacjentów paradontologicznych, u których jest wysokie ryzyko utraty nie tylko implantu, ale i pogorszenia statusu paradontologicznego pacjenta. Gabinety stomatologiczne czasami udzielają dożywotniej gwarancji na implant zębowy. To wywołuje u pacjenta wrażenie, że implant jest "na zawsze". Wydaje się to sympatyczne, prawda? Zwłaszcza wtedy kiedy dodamy, że gwarancja jest ważna również po wyjęciu implantu z ust i przeniesieniu go do szuflady. Wspominam o tym ponieważ implantologią zajmuję się od dwudziestu lat i nigdy nie uszkodził mi się u pacjenta implant. Jednak kiedy dochodzi do powikłań, to prawie zawsze ma miejsce uszkodzenie tkanki kostnej otaczającej implant, ale niestety odbudowy tkanki kostnej i wykonania nowej pracy protetycznej opartej na implancie "dożywotnia gwarancja" już nie obejmuje. A szkoda.

Protezy ruchome. Używanie różowych protez akrylowych z drucianymi haczykami, protez elastycznych, amerykańskich protez acetalowych, czy wreszcie protez z klamrami dziąsłowymi u pacjentów paradontologicznych nie jest wskazane. Nadmierny ucisk podłoża protetycznego oraz wynikające stąd zaburzenia ukrwienia i zaburzenia stabilności podłoża kostnego prowadzą do przyspieszenia zaniku tkanek i utraty zachowanych zębów. Jedynie protezy szkieletowe, oparte na wykonywanej z metalu podbudowie umożliwiają przenoszenie sił żucia z wykorzystaniem przenosu ozębnowego. Oznacza to, że w zależności od ilości i rozłożenia zachowanych zębów część sił powstająca przy zaciskaniu zębów będzie przenoszona w fizjologiczny sposób przez włókna ozębnowe. Przy odpowiedniej ilości zachowanych zębów możliwe jest czasami wyłącznie ozębnowy przenos sił żucia, co kapitalnie zwiększa szanse użytkownika na długotrwałe użytkowanie protezy ruchomej. Przenoszenie sił z zęba na kość umożliwia fizjologiczne stymulowanie tkanki kostnej wyrostka zębodołowego, dodatkowo zmniejsza lub całkowicie eliminuje ucisk dziąsła przez protezę, a jednocześnie pozwala na zachowanie sprzężenia zwrotnego i lepszą kontrolę mózgu nad siłami generowanymi w akcie żucia pokarmu.

Do poprawy stabilizacji protez szkieletowych można wykorzystać magnesy, zatrzaski, zespolenia kładkowe, korony teleskopowe, itp. elementy oparte na zębach czy na implantach. W tym przypadku elementy pomocnicze mogą być oparte jednocześnie na własnych zębach i na implantach. Jeżeli chodzi o wykorzystanie koron protetycznych, zaleca się stosować wyłącznie korony frezowane, podwyższa to wprawdzie koszty, ale umożliwia przenoszenie sił żucia w długiej osi korzenia, przy jednoczesnym zmniejszeniu bocznych sił wyważających ząb z kościSpecjalną uwagę należy zwrócić na protezy nakładkowe, tzw. protezy over-denture. Wykonujemy je zwłaszcza wtedy, gdy ilość zachowanych zębów lub ich stan paradontologiczny nie pozwala na wykonanie mostów, koron lub klasycznych protez szkieletowych. Lekarz wykonuje protezę całkowitą, pod płytą której są schowane zachowane korzenie zębów. Może być ich klika, np. dwa, trzy, cztery. Zęby te zaopatrzone są w różnego rodzaju łączniki, które pomagają utrzymać protezę na miejscu, zmniejszają jej ruchomość. Jednocześnie, co jest warte szczególnego podkreślenia w zębie schowanym pod protezą nakładkową, ulega zmianie stosunek długości części nadkostnej zęba do długości korzenia osadzonego w kości. Pozwala to na zredukowanie sił bocznych i wyłamujących, a to ma wpływ na wydłużenie okresu użytkowania protezy. Nawet przy utracie jednego zęba w protezie nakładkowej można stosunkowo szybko i niewielkim kosztem dokonać naprawy i nie ma potrzeby wykonywania całej pracy protetycznej od nowa. Należy pamiętać, aby wszystkie protezy ruchome regularnie poddawać kontroli lekarza i przynajmniej raz na dwa, trzy lata dokonywać podścielenia płyty protezy.

Pacjenci chorzy na paradontozę, a leczenie ortodontyczne. Czy to jest możliwe?

Celem leczenia ortodontycznego jest uzyskanie prawidłowego ustawienia zębów w łuku zębowym jak również prawidłowe ustawienie górnego i dolnego łuku zębowego względem siebie przy odtworzeniu prawidłowego pionowego wymiaru zwarcia. Wszystkie przesunięcia zębów muszą się odbywać w odniesieniu do poprawnego ustawienia głów żuchwy w stawach skroniowo-żuchwowych. To bardzo ważne, nowoczesny ortodonta nie może kierować się tylko i wyłącznie odniesieniem kątów i płaszczyzn okluzji do podstawy czaszki, ale równocześnie musi pilnować prawidłowej okluzji i artykulacji, a z tego wynika dbałość o prawidłowe ustawienie głów żuchwy w stawach skroniowo -żuchwowych. W przebiegu paradontozy u ponad 30 % pacjentów dochodzi do patologicznych migracji zębów. Z upływem czasu u chorego na paradontozę dochodzi do utraty zębów, a zachowane zęby zmieniają swoją pozycję, pojawią się przesunięcia i wychylenia zębów, ekstruzje oraz ruchy złożone takie jak np. mezjorotacja. Widoczne stają się diastemy i tremy. Zmianie ulega pionowy wymiar zwarcia.

Leczenie ortodontyczne paradontologicznego pacjenta jest więc wyjątkowo trudne i wymaga ścisłej współpracy interdyscyplinarnej. Przystępujemy do niego na odpowiednim etapie leczenia skojarzonego, po zakończeniu faz przygotowawczej, higienizacyjnej i chirurgicznej. Jeżeli u pacjenta paradontologicznego były wykonywane rozległe płatowe zabiegi sterowanej regeneracji tkanek zaleca się odczekanie nawet 6-8 miesięcy i dopiero wtedy można przystąpić do zakładania stałych aparatów ortodontycznych. Oczywiście wiele zależy również od stanu wyjściowego pacjenta. Sześcio - ośmio miesięczny termin zacisza pooperacyjnego obowiązywał przy klasycznych zabiegach płatowych. Aktualnie gdy u pacjenta wykonujemy zabiegi techniką M-MIST, MIST, MPPT, czy SPPF, a zakres zabiegów jest niewielki i raczej punktowy to do leczenia ortodontycznego można przystępować już cztery tygodnie po zabiegu, czyli niedługo po zdjęciu szwów.

Tylko pacjenci z optymalna higieną, u których zostały wyeliminowane objawy stanu zapalnego mogą być zakwalifikowani do leczenia ortodontycznego. Idealna wartość BOP to 10% lub mniej. Dopuszczalna jest wartość BOP 15%, ale przy poziomie 25% lub więcej kwalifikacja pacjenta uważna jest przez autorytety takie jak Quirynen, Lang czy Sculean za zbyt ryzykowną. Uwaga na palaczy tytoniu, u nich destrukcja tkanek i zaburzenia metabolizmu tkanek przyzębia są wysokie, a tkanki tak uszkodzone że BOP ma zachęcająco niskie wartości. Jest to niestety związane tylko z maskowaniem objawów zapalenia przyzębia przez nikotynę.

Jak wiemy u palaczy paradontoza rozwija się znacznie szybciej, jednak objawy kliniczne są maskowane. Autorytety zalecają odstąpienie od leczenia ortodontycznego u palących pacjentów paradontologicznych, ze względu na zbyt duże ryzyko przyśpieszonej destrukcji tkanek, utratę podstawy kostnej i w efekcie utratę zębów. Już 6 miesięcy po zaprzestaniu palenia sytuacja tkankowa ulega znaczącej normalizacji, ale leczenie ortodontyczne najlepiej rozpocząć nie wcześniej niż rok po odstawieniu nikotyny. Pacjenci mają prawo oczekiwać, że lekarz zaangażuje się tylko w terapię dobrze rokującą. Można obrazowo powiedzieć, że leczenie ortodontyczne palącego pacjenta paradontologicznego jest tak skuteczne jak leczenie alkoholika zmianą jednego rodzaju alkoholu na inny. Po spełnieniu powyższych warunków pacjenci z przewlekłym i agresywnym zapaleniem przyzębia mogą być leczeni ortodontycznie bez obawy nasilenia objawów paradontozy i przyśpieszonej utraty zębów. W czasie trwania leczenia, w  związku z przesunięciami zębów oraz zmianami kontaktów z zębami przeciwstawnymi, może dochodzić do powstania węzłów urazowych, a to może przyśpieszyć utratę przyczepu i pogłębienie kieszeni kostnych. Dlatego pacjenci paradontologiczni w czasie leczenia ortodontycznego muszą pozostawać pod trwałą kontrolą paradontologa. Podczas wizyt kontrolnych odbywanych co 3 miesiące paradontolog sprawdza kliniczne położenie przyczepów dziąsła, głębokość sondowania. Na specjalną uwagę zasługuje krwawienie z kieszonek podczas zgłębnikowania. Jeżeli stwierdzimy pogorszenie statusu periodontologicznego, należy pouczyć pacjenta o konieczności poprawy higieny jamy ustnej, wskazać skuteczne narzędzia i wyznaczyć kontrolne badanie paradontologiczne za 2 tygodnie. Jeżeli przy kolejnej wizycie badanie krwawienia z kieszonek (BOP) będzie przekraczał 30% należy rozważyć odstąpienie od leczenia ortodontycznego i zdjęcie aparatów.

U osób przyjmujących regularnie Acard (kwas acetylosalicylowy) należy pamiętać, że podwyższenie BOP jest uzależnione również od dawek tego leku. Przy dawce 80 mg/dobę nie dochodziło do podwyższenia BOP, w sytuacji, gdy wyjściowo był on mniejszy od 20%. Za to przy dawce 325 mg/dobę wartość BOP wzrastała już nawet dwukrotnie.

W terapii ortodontycznej należy dążyć do uzyskania modelu okluzyjnego z prowadzeniem kłowym oraz sytuacją, gdzie relacja centralna pokrywa się z maksymalnym zaguzkowaniem zębów. Takie warunki zgryzowe ma zaledwie około 10% naszej populacji, ale ten wzorzec okluzji jest najbardziej pożądany u pacjentów chorych na paradontozę. Nawet jak nie uda nam się osiągnąć ideału, wiemy gdzie on jest i możemy się do niego zbliżyć – cytat z profesora Ronalda Goldsteina.

Cele leczenia ortodontycznego:

1. Zmniejszenie objawów dysfunkcji okluzyjnej i usunięcie
   węzłów urazowych.
2. Uzyskanie prawidłowego wektora przenoszenia sił żujących.
3. Korekta pozycji zębów filarowych i odbudowa kości przed leczeniem implantologicznym.
4. Po ortodontycznym przygotowaniu zachowanych zębów konieczna jest odbudowa pionowego wymiaru zwarcia metodami protetycznymi.
5. Zapewnienie prawidłowych proporcji długości korzeni zębów do długości koron klinicznych.
6. Redukcja kieszeni rzekomych po pionizacji nachylonych zębów.
7. Poprawa estetyki i łatwiejsze utrzymanie higieny.

Po zakończeniu leczenia ortodontycznego bardzo ważną rzeczą jest wyrównanie okluzji (ekwilibracja). Pozwala to na wyeliminowanie węzłów urazowych, co jest gwarancją trwałości periodontologicznej uzyskanego wyniku leczenia ortodontycznego. Trzeba mieć świadomość, że pacjenci z zaawansowaną paradontozą, rozchwianymi zębami z powodu zredukowanej ozębnej generują takie same siły żujące jak osoby ze zdrowym przyzębiem. Dzieje się tak z powodu zaburzonego sprzężenia zwrotnego i nie przekazywaniem informacji o sile żucia, do mózgu ze szpary ozębnowej. Ma to związek ze zmniejszeniem liczby receptorów, w związku ze zmniejszoną powierzchnią ozębnej. Zęby pacjenta z zanikami podstawy kostnej są bardziej podatne niż zęby ze zdrowym przyzębiem na działanie generowanych normalnie sił żucia, co powoduje szybsze uszkodzenie i tak już chorego przyzębia. Nie chodzi więc tutaj o to, że pacjenci nie będą gryźć twardych pokarmów lub jak to sami określają "będę uważać panie doktorze". Jedyną szansą na wzmocnienie osłabionych zębów jest szynowanie zębów. Najprostsze szynowanie jest z wykorzystaniem włókiem szklanych, bardziej zaawansowana technika to przykładowo szynowanie wewnątrzzębowe. Niekiedy decydujemy się również na zespolenie zębów sięgające co najmniej od od kła do kła np. mostem szynującym. Pozwala to zmniejszyć siły okluzyjne działające na kła i rozłożyć je na większą liczbę zębów. Jest to bardzo skuteczny i przewidywalny zabieg.