Zabiegi chirurgiczne w leczeniu paradontozy

Kryteria kwalifikacji pacjentów do leczenie chirurgicznego:

1. Osoby niepalące. U osób które dopiero rzuciły palenie trzeba odczekać przynajmniej rok przed wykonaniem zabiegu operacyjnego. Palenie ma bardzo niekorzystny wpływ na wyniki zabiegów. Przykładowo u osób palących przy zabiegach sterowanej regeneracji tkanek prawie zawsze (literatura podaje, że nawet w 100%) dochodzi do odsłonięcia błon kolagenowych, co znacząco pogarsza rokowanie zabiegu.
2. Higiena jamy ustnej (u pacjentów paradontologicznych i tak wysoka) musi byś podniesiona na jeszcze wyższy poziom. I tak zmniejszenie wskaźnika płytki nazębnej z 20% na 10% pozwala osiągnąć o 2 mm lepsze kliniczne położenie przyczepu dziąsła do korzenia zęba. Dlatego do leczenia chirurgicznego należy kwalifikować osoby świadome, z dużą wydolnością manualną.
3. Precyzyjny wybór metody leczenia, dopasowany do zmian chorobowych u pacjenta. Należy zwrócić uwagę, na duże możliwości biotechnologii i materiałów biologicznych stosowanych w mikrochirurgii przyzębia. Niestety wiążą się z tym duże koszty. Niektóre biomateriały sprzedawane są w opakowaniach np. 0.3 ml!
4. Bezpośrednio po zabiegu w wyniku obrzęku szpary ozębnowej dochodzi do zwiększenia ruchomości zębów. Należy więc rozważyć możliwość szynowania zębów. Jeżeli nie mamy takiej możliwości, nie dojdzie do regeneracji tkanek przyzębia, lepiej jest zrezygnować z zabiegów mikrochirurgicznych.

Głównym celem chirurgicznego leczenia paradontozy jest stworzenie takich warunków anatomicznych w przyzębiu (dziąsło, przyczepy dziąsłowe, kość wyrostka zębodołowego, ząb, szpara ozębnowa), które umożliwią pacjentowi i lekarzowi utrzymanie optymalnej higieny jamy ustnej. Przy badaniu stanu przyzębia oceniamy: BOP- krwawienie przy zgłębnikowaniu, PD- głębokość sondowania kieszonek dziąsłowych oraz CAL – kliniczne położenie przyczepu dziąsła. Powyższe parametry oceniamy przy badaniu wstępnym, na zakończeniu fazy higienicznej oraz bezpośrednio przed kwalifikacją pacjenta do zabiegu chirurgicznego, a później za każdym razem przy terapii podtrzymującej. Szczególnie istotny jest wskaźnik głębokości kieszonek oznaczony jako głębokość sondowania . Za graniczną wartość głębokości kieszonki przyjmuje się 5 mm. Powyżej tej wartości nie jest możliwy efektywny skaling i piling korzenia w gabinecie higieny stomatologicznej.

W przebiegu paradontozy dochodzi do utraty przyczepu dziąsła oraz zaniku kości wyrostka zębodołowego otaczającego korzenie zębów. Powstające w przebiegu paradontozy okołozębowe ubytki kości dzielimy na poziome i pionowe.

Pionowe ubytki kości wyrostka zębodołowego wokół zębów.

Mikrochirurgia regeneracyjna przyzębia jest dzisiaj nastawiona głównie na leczenie pionowych ubytków kostnych, tzw. kieszonek kostnych, zmian w okolicach furkacji i kraterów okołozębowych.

Wszystkie współcześnie stosowane techniki zabiegowe w chirurgii tkanek przyzębia mają na celu stworzenie warunków do gojenia tkanek przyzębia na drodze regeneracji, czyli odtworzenia tkanek histologicznie identycznych z tkankami utraconymi. Praktycznie wszystkie stosowane dzisiaj zabiegi należą do grupy zabiegów mikrochirurgicznych. Za najważniejsze w tych zabiegach przyjmuje się: możliwie małe, starannie zaplanowane linie cięcia tkanek miękkich, możliwe jak najmniejsze podniesienie tkanek dziąsła umożliwiające dostęp do korzeni zęba i zmian chorobowych w kości, następnie delikatne manipulacje mikronarzędziami wykonywane w ognisku chorobowym. W mikrochirurgii najważniejsze jest delikatne obchodzenie się z tkankami podczas zabiegu, co wpływa na minimalne zaburzenie ukrwienia tkanek, takie postępowanie przekłada się na większą skłonność tkanek do gojenia w okresie pozabiegowym. Bardzo często zabiegi operacyjne wykonuje się w powiększeniu - powszechne jest stosowanie lup i mikroskopów zabiegowych. Nici chirurgiczne używane do szycia muszą mieć specjalne igły, a wszystko w celu zminimalizowaniu urazu dla tkanek. Należy w tym miejscu przypomnieć , ze grubość dziąsła często nie przekracza 1 mm, a wymiary brodawek dziąsłowych - szerokość x wysokość x grubość to np. 4,5 mm x 5 mm x 1 mm.

W zabiegach mikrochirurgicznych na tkankach przyzębia bardzo ważne jest wykorzystanie wyjątkowo dużego potencjału regeneracyjnego tkanek przyzębia do gojenia. Niekiedy jednak, zwłaszcza przy niekorzystnych kształtach ubytków kostnych , lub w bardziej zaawansowanych przypadkach chorobowych trzeba wesprzeć nasz organizm użyciem biomateriałów.

Dzięki użyciu błon kolagenowych pochodzenia zwierzęcego możemy wykonywać zabiegi sterowanej regeneracji tkanek, a błona kolagenowa oddziela defekt kostny, od tkanek miękkich. Tkanki kostne mają wolny metabolizm, więc w celu zapewnienia prawidłowego gojenia należy odizolować kostne ognisko chorobowe od tkanek miękkich, które mają szybszy metabolizm. Do wypełniania ubytków kostnych , wokół korzeni zębów stosujemy kość własną pacjenta, oraz wióry kości zwierzęcej specjalnie przygotowane w laboratoriach firm medycznych. Jednak najbardziej skutecznym preparatem pochodzenia zwierzęcego jest białko matrycy szkliwa Emdogain. Jeżeli opracujemy ognisko chorobowe w przyzębiu według zasad mikrochirurgicznych, i zastosujemy Emdogain to nawet w trudnych sytuacjach klinicznych możemy liczyć , ze w znacznym stopniu dojdzie do odtworzenia zanikłej kości wyrostka zębodołowego, cementu pokrywającego korzeń zęba, oraz włókien ozębnych łączących kość z zębem. Używamy również osocza bogatopłytkowego, oraz komórek macierzystych i czynników wzrostu wydzielonych z krwi pacjenta.

Poziome zaniki kości wyrostka zębodołowego otaczającej zęby

Początki mikrochirurgi przyzębia wiążą się z zabiegami resekcyjnymi oraz z zabiegami naprawczymi, gdzie w wyniku zabiegu w miejsce zanikłych tkanek uzyskiwano bliznę złożoną z tkanek innych niż oryginalne. Niektóre z tych zabiegów są sporadycznie wykorzystywane jeszcze dzisiaj, ale trzeba pamiętać, że w przypadku poziomych zaników kości wyrostka zębodołowego najlepsze wyniki leczenia osiąga się metodami niechirurgicznymi.

1. Jeżeli po zakończeniu fazy niechirurgicznego leczenia paradontozy w odcinku bocznym łuku zębowego u pacjenta z poziomymi zanikami kości będą utrzymywać się stany zapalne można warunkowo zdecydować się na leczenie chirurgiczne. Będą to zabiegi płatowe z chirurgii resekcyjnej, które są związane z wycięciem zapalnie zmienionych tkanek miękkich dziąsła oraz korektą kształtu kości wyrostka zębodołowego. Celem zabiegów chirurgicznych jest eliminacja miejsc w przyzębiu, gdzie mogłaby zalegać płytka nazębna, zmniejszenie głębokości kieszonek, oraz eliminacja stanów zapalnych, gdyż nie powinno występować krwawienie przy zgłębnikowaniu. Pacjent powinien być wcześniej poinformowany o nieestetycznych zmianach anatomicznych, które pojawią się po zakończeniu leczenia: wydłużenie zębów, czarne trójkąty między zębami, nadwrażliwość zębów na bodźce fizyczne i chemiczne, zaleganie pokarmu.
2. Jeżeli po zakończeniu fazy niechirurgicznego leczenia paradontozy w odcinku przednim łuku zębowego u pacjenta z poziomymi zanikami kości będą utrzymywać się stany zapalne, co wykażemy sprawdzając krwawienie z kieszonki przy zgłębnikowaniu, należy rozważyć ekstrakcję zębów. Wskazaniem do wykonania tego zabiegu jest utrzymujący się stan zapalny (krwawienie z kieszonek przy zgłębnikowaniu), występujący po kilkukrotnym i precyzyjnie wykonanym zabiegu skalingu z polerowaniem korzeni. Dodatkowo głębokość kieszonek dziąsłowych powinna przekraczać 5,5 mm. Wykonywanie zabiegu chirurgicznego w przypadku ubytków kości przekraczającej ½ długości korzenia daje wysoce niezadowalające wyniki estetyczne. Dodatkowo niekorzystne są znaczne ubytki tkanek miękkich ponieważ pogarszają rokowanie i utrudniają przyszłe leczenie implantologiczne już po utracie zębów.

Ubytki kości w przestrzeniach międzykorzeniowych zębów trzonowych i przedtrzonowych. (Zmiany w furkacjach).

Ubytki tkanki kostnej w przestrzeni międzykorzeniowej są stosunkowo trudne do diagnostyki i do leczenia. Tylko 20% ubytków w przestrzeniach furkacji możemy rozpoznać na klasycznych zdjęciach RTG, na skanach tomografii komputerowej CBCT możemy rozpoznać już 84% zmian chorobowych w furkacjach.  Badaniem klinicznym oceniamy kliniczne położenie przyczepu w wymiarze pionowym i w wymiarze poziomym. Zmiany I klasy w/g klasyfikacji Hampa kwalifikują się tylko do leczenia zachowawczego. Zmiany III klasy, wtedy gdy przestrzeń furkacyjna pod zębem otwarta jest po obu końcach najczęściej kwalifikują się do ekstrakcji zęba, lub zabiegu  tunelizacji, jako tymczasowe, warunkowe rozwiązanie przed ostateczną ekstrakcją. Zmiany II klasy najczęściej kwalifikują się do leczenia chirurgicznego. Niekiedy  leczenie ubytków kostnych połączone jest z radektomią, separacją korzeni, lub  trisekcją zęba. Zawsze trzeba rozważyć leczenie chirurgiczne. Harrel i Nunn podają, że po roku od zabiegu chirurgicznego status periodontologiczny ulega pogorszeniu tylko u 1% pacjentów.

W przypadku nie podjęcia leczenia chirurgicznego sytuacja miejscowa ulega pogorszenia nawet u 30% pacjentów. Jak wskazują powyższe wyniki leczenie chirurgiczne jest leczeniem z wyboru.

 Zabiegi na tkance kostnej, przy zmianach furkacyjnych należą do zabiegów sterowanej regeneracji tkanek. Stosując techniki mikrochirurgiczne, wykorzystujemy biomateriały jak kość wołowa FDBA, błony kolagenowe resorbowalne, PRP, CGF, czy białko matrycy szkliwa / Emdogain/.

 Tradycyjne zabiegi chirurgiczne wykonywane w przebiegu chorób  przyzębia, tracące na popularności.

Należące tutaj zabiegi były często wykorzystywane w początkach rozwoju chirurgii przyzębia.  Obecnie, w związku z rozwojem diagnostyki, wzrostem świadomości pacjentów, oraz rozwojem mikrochirurgii  stosowanie tych zabiegów uległo znacznemu ograniczeniu. Najczęściej wykonywane zabiegi:

1. Hemisekcja dolnych trzonowców. Zabieg polega na odcięciu jednego korzenia, wraz z odpowiadająca mu częścią korony zęba. Po wygojeniu tkanek na zachowaną część zęba nakładamy  koronę protetyczną. Wskazaniem do zabiegu jest zniszczenie twardych tkanek zęba w obrębie jednego korzenia, występowanie głębokiej pionowej kieszonki kostnej wzdłuż jednego korzenia, lub zajęcie przez proces zapalny przestrzeni międzykorzeniowej.
2. Radektomia korzenia zęba wielokorzeniowego. Obecnie zabieg jest wykonywany prawie wyłącznie na górnych trzonowcach. Polega na odcięciu stożka korzeniowego od pnia korzenia. Wskazaniem do zabiegu jest występowanie pionowego zaniku kości przy korzeniu policzkowym tylnym górnego trzonowca i zajęciu furkacji tylnej I st. według Hampa.
3. Zabieg wydłużenia korony klinicznej jest zabiegiem z chirurgii resekcyjnej. Polega na wycięciu zapalnie zmienionego dziąsła, wokół korzenia zęba. Ma to na celu zmniejszenie głębokości kieszonki dziąsłowej wokół korzenia zęba, co pomaga w utrzymaniu higieny. Ze względu na niezadowalający wynik estetyczny najczęściej jest wykonywany w bocznym odcinku łuku zębowego.
4. Zabieg tunelizacji ma na celu zmianę warunków anatomicznych  przestrzeni międzykorzeniowej  pod zębem i umożliwienie lepszego oczyszczania tej okolicy. Wykonujemy go w sprzyjających warunkach anatomicznych (krótki trzon korzenia, szeroka przestrzeń międzykorzeniowa, długie korzenie). Zabieg można wykonywać tylko u pacjentów z bardzo dobrą higieną. Głównym powikłaniem jest próchnica korzeni obszaru furkacji.
5. Zabieg zamkniętego kiretażu miał na celu oczyszczenie powierzchni korzenia, oraz usuniecie ziarniny zapalnej i przerośniętego nabłonka z ubytku kostnego i tkanek miękkich kieszonki dziąsłowej. W porównaniu z zabiegiem SRP nie stwierdzono żadnych korzyści, a dodatkowo okazało się, że w 8 tygodni po zabiegu rozległość nacieku zapalnego w tkankach jest taka sama, a nawet większa niż przed zabiegiem. W związku z tym zabieg ten został wykreślony w roku 1989, z listy zabiegów evidence based dentistry przez Amerykańską Akademię  Pardontologiczną. Do dzisiaj wykonywany w Polsce, zwłaszcza przez doświadczonych paradontologów, którzy uważają że zabieg kiretażu zamkniętego jednak jest skuteczny.
   

Uwaga: Lekarze wykonują jeszcze czasami zabieg kiretażu otwartego, ale poprawniejsza wydaje się nazwa zabieg płatowy, zabieg otwartego czyszczenia, czy zabieg resekcyjny.

Przypominamy: Dla długotrwałego utrzymania wyników zabiegów operacyjnych należy przestrzegać specjalnych zaleceń higienicznych. Po zabiegu operacyjnym pacjent przechodzi do następnej fazy leczenia- recall, albo inaczej faza podtrzymująca. Regularne kontrole ogólnostomatologiczne i paradontologiczne, kontrola higieny domowej i okresowe wykonywanie skalingów są absolutnie obowiązkowe. Należy pamiętać, że paradontoza jest chorobą z której nie można się wyleczyć, niestety spora grupa pacjentów po zakończeniu fazy higienizacyjnej, czy fazy  chirurgicznej, może pod wpływem osiągniętej poprawy uznać się za wyleczonych. Utrzymywanie na wysokim poziomie higieny, utrzymywanie dyscypliny paradontologicznej jest trudne i większości pacjentów w długim okresie obserwacji po prostu to  się nie udaje. Niektórzy wracają do poszukiwań cudownych, będących na topie płukanek i past do zębów. Nowocześni pacjenci zaczynają również poszukiwania w sieci, wracają na konsultacje do dr Google, szukają pomocy w mediach społecznościowych, kupują jak świeże bułeczki odgrzewane w mikrofali informacje o witaminie D, koenzymie Q 10, melatoninie... Najzagorzalsi zwolennicy gadżetów i nowych technologii szukają pomocy nawet w kinach i tak wraz z edycja kolejnego odcinka Star Wars wraca jak bumerang temat laseroterapii. Należy tutaj przypomnieć, że w roku 2008 nasze europejskie autorytety periodontologiczne na spotkaniu - Europejskie warsztaty Periodontologiczne w Sztokholmie ogłosiło konkluzje, popartą w roku 2011 przez Amerykańską Akademie Paradontologiczną, że istnieją tylko minimalne dowody aby poprzeć używanie laseroterapii do oczyszczania poddziąsłowego samodzielnie, jak i w połączeniu z SRP. Oczywiście można używać laserów w terapii biostymulacyjnej i podtrzymującej, ale tylko jako jednego z elementów terapii skojarzonej.  

Przygotował : Grzegorz Romaszkiewicz
specjalista chirurgii szczękowej
www.implant-dentist.pl