Złożony przypadek odbudowy na implantach

 

 

Przeprowadzono symulację komputerową, która wykazała znaczne zaniki kości. Nie było warunków kostnych na pierwotną implantację.

 

 

 

Pacjent lat 48, prowadzący aktywny tryb życia, w wywiadzie przyznał, że nadużywał gumy do żucia, dodatkowo palił papierosy, paczka dziennie, nieregularnie się odżywiał, stres, życie na biegu, nadużywał napojów energetyzujących, oraz wspierał się regularnie litrem kawy dziennie. Jak widać koktajl czynników szkodliwych był rzeczywiście zabójczy.

Wreszcie przyszedł czas na zmiany. W odstawkę poszły papierosy, kawa, guma do życia, napoje energetyzujące, dodatkowo kłopoty gastryczne wymusiły unormowanie odżywiania. Na horyzoncie pojawił sie stomatolog.

 

Leczenie trwało prawie półtora roku, z przerwami potrzebnymi na regenerację tkanek po zabiegach odbudowy kości i regeneracji tkanek miękkich. 

Najpierw wykonano zabiegi regeneracyjne na kości, czyli poszerzenie wyrostka zębodołowego, osadzenie implantów w pozycjach 13,14,15,16. Przy implancie w pozycji 16 podniesiono dno zatoki szczękowej metodą zamkniętą. Fazę protetyczną rozpoczęto od wyrównania płaszczyzny protetycznej i podwyższenia wysokości zwarcia. Założono korony w odcinku wargowym i wykonano most 23-27. Następnie wykonano most w dolnym łuku zębowym 35-38. Na koniec odsłonięto implanty, odbudowując strefę dziąsła rogowaciejącego przy implantach od strony przedsionka. Osadzenie koron porcelanowych, przykręcanych do implantów zakończyło leczenie. 

 

 

Nadużywanie antybiotyków w stomatologii

Antybiotyki to bardzo ważna i szeroka grupa leków, która powinna być stosowana wyłącznie w uzasadnionych przypadkach. W praktyce stomatologicznej przy wyborze antybiotyku stosuje się dobór empiryczny. Konieczna jest zatem znajomość etiologii schorzenia, które chcemy leczyć antybiotykiem.
Lekarz bada pacjenta, zbiera wywiad lekarski, a następnie na podstawie zebranych informacji i posiadanej wiedzy medycznej stawia rozpoznanie i jeżeli są wskazania to wybiera odpowiedni dla danego schorzenia rodzaj antybiotyku, ustala dawkę, sposób
podania leku i czas trwania kuracji. Jest to najczęstsza droga wyboru antybiotyku w stomatologii, zwłaszcza w ostrych przypadkach.
Inną metodą jest antybiotykoterapia celowana. Lekarz pobiera od pacjenta materiał biologiczny, w laboratorium określa się florę bakteryjną i dobiera antybiotykoterapię. Antybiotykoterapię celowaną stosuje sie często w zabiegach planowych, lub tam gdzie antybiotykoterapia empiryczna zawiodła. Istnieje jeszcze możliwość wykonania w gabinecie, bezpośrednio u pacjenta testów ELISA, lub analizę flory bakteryjnej metodą PCR, ale są to metody mało rozpowszechnione.

Wskazanie do podawania antybiotyków w stomatologii.

• Zakażenie endodontyczne - gdy występuje reakcja ogólnoustrojowa lub gdy zakażenie się rozprzestrzenia (gorączka, powyżej 38 stopni C, złe samopoczucie, zapalenie tkanki łącznej, szczękościsk, obrzęk podniebienia miękkiego, dna jamy ustnej lub innych przestrzeni anatomicznych,
• Terapia przyzębia,
• Ostre zapalenie dziąseł ze współistniejącymi objawami ogólnymi lub w przebiegu ciężkich chorób ogólnoustrojowych,
• Ostre martwiczo - wrzodziejące zapalenie dziąseł / przyzębia,
• Agresywne zapalenie przyzębia,
• Ostre mnogie ropnie,
• Profilaktyczne podawanie antybiotyków u zdrowego pacjenta przy zabiegach na przyzębiu, ale tylko w przypadku uzupełniania ubytków kostnych wszczepianą tkanką kostną, lub stosowania błon zaporowych,
• Zakażenie zębopochodne, zwłaszcza ostre, rozlane, z objawami ogólnymi, grożące rozprzestrzenieniem się do sąsiednich przestrzeni anatomicznych. Szczególnie u pacjentów z obniżoną odpornością i u dzieci,
• Osłona antybiotykowa: u pacjentów bardzo wysokiego ryzyka IZW (infekcyjne zapalenie wsierdzia): IZW w wywiadzie, sztuczne zastawki serca, zwężenie cieśni aorty, wprowadzenie cewnika do lewej połowy serca. U pacjentów wysokiego ryzyka i umiarkowanego ryzyka IZW oraz u pacjentów z protezami ortopedycznymi, poddanych immunosupresji i hemodializowanych. Stosowana jest tutaj technika jednego strzału - "one shot". Podwójna dawka antybiotyku doustnie 60 minut przed zabiegiem. Nie ma potrzeby podawania dalszych dawek antybiotyków. Technika jednego strzału jest również wskazana przy wykonywaniu zabiegów tzw. "czystych" u pacjentów, którzy nie mają objawów zapalenia przyzębia jak: usunięcie zawiązka zęba, resekcji wierzchołka korzenia, wyłuszczenia torbieli, osadzenia implantu, wydłużenia korony klinicznej itp.,
• chirurgia - złamania, urazy, zabiegi operacyjne itp.

Jakie antybiotyki należy stosować?

To trudne pytanie, każda firma farmaceutyczna będzie zachęcała do stosowania swoich wyrobów. Firma przedstawi efektowne wykresy, tabele a nawet pewne wyselekcjonowane dane statystyczne mówiące np., że antybiotyk "taki, a taki" jest najczęściej wybierany przez stomatologów. I może to nie będzie pełna 100% prawda, ale na pewno jest to 100% selektywna półprawda.
Dlatego przy wyborze antybiotyku należy sie oprzeć na wiedzy medycznej i opinii autorytetów. Autorytety lekarskie (Erpenstein, Dietrich, Siqueira...) w zakażeniach przyzębia, jako antybiotyk pierwszego rzutu zalecają stosować Amoksycyklinę, np. Amotaks, Augmentin, Duomox..., często łączony z Metronidazolem. Pomiędzy tymi lekami występuje bowiem efekt synergistycznyego działania. Dopiero wtedy jak występuje
nietolerancja antybiotyków alternatywnych zaleca się używać Klindamycynę: Klimicyn / Klindamycin / Dalacin. Rzadziej w terapii empirycznej są stosowane Tetracykliny, Cefalosporyny, Ampicylina, itd.
Identyczne stanowisko zajmuje Niemieckie Towarzystwo Chirurgii Szczękowej i Stomatologicznej, które zaleca stosować jako antybiotyk I rzutu Amoksycyklinę. W Radomiu najbardziej popularna jest Klindamycyna, pod różnymi nazwami.
Może świat nie zna naszego stanowiska i dlatego dokonuje niewłaściwych wyborów?

Kiedy nie ma wskazań do przepisania antybiotyku?

• Ból zeba / samoistny czy prowokowany, dzienny, czy nocny, na ciepło, czy zimno, na słodycze, czy na nagryzanie, ból pojawiający się po plombowaniu, czy wreszcie ból zęba pod koroną nie jest wskazaniem do antybiotykoterapii. Pacjenci często zapominają o tym, że antybiotyk to nie lek przeciwbólowy. Podanie antybiotyku nie usunie przyczyny infekcji, a więc źródła bólu. W powyższych przypadkach wskazane jest leczenie przyczynowe, najczęściej chodzi oczywiście o leczenie kanałowe, lub periodontyczne.Zdarza się, że do gabinetu przychodzi pacjent z miasta np. z bolącym od tygodnia zębem pod koroną, czy pacjent z obrzękiem utrzymującym się od kilku dni i na wstępie oświadcza, oczywiście antybiotyk przyjmuję, ale boli dalej, obrzęk się utrzymuje, więc zgłaszam sie na wizytę...
• Obrzęk, czy naciek zapalny tkanek, miękki, czy twardy, ograniczony, bez objawów ogólnych (gorączka) również taki z uformowanym ropniem na tle infekcji zębopochodnej kwalifikuje się do leczenia chirurgicznego, czyli do nacięcia i drenowania. Niekiedy lekarz podaje również antybiotyk. Ale trzeba podkreślić, że na pierwszym miejscu stoi leczenie chirurgiczne. Najczęściej wystarczy odbarczenie tkanek, płukanie jamy ropnia, sączkowanie i antybiotyk okazuje sie niepotrzebny. Antybiotykoterapia może tylko uzupełniać leczenie chirurgiczne, nie może go zastąpić.
• Ból i obrzęk pojawiający się po leczeniu kanałowym zęba. Tutaj również nie ma wskazań do antybiotykoterapii. Należy przy okazji przypomnieć, że w przypadku powikłań w leczeniu kanałowym, nie można wypuszczać z gabinetu pacjenta z otwartym, rozwierconym zębem. Takie leczenie jest niepoprawne i nie tylko nie prowadzi do ustąpienia dolegliwości, ale wręcz przeciwnie pomaga w przenikaniu do kanału korzeniowego nowych szczepów bakteryjnych, których wcześniej tam nie było.
  W jamie ustnej jest ponad 700 różnych rodzajów bakterii, tymczasem w wysięku zapalnym pobranym z kanału korzeniowego do badań mikrobiologicznych znajdowano najczęściej kilka, kilkanaście gatunków bakterii. W czasie jedzenia, połykania, mówienia powstaje w jamie ustnej nadciśnienie, które wręcz wtłacza do kanału korzeniowego ślinę z nowymi szczepami bakterii. Stosowanie metody otwartego leczenia zęba jest więc starą metodą i żadne współczesne podręczniki medyczne od Rosji po USA nie zalecają stosować tej metody jako standartowej procedury medycznej. 
• Przepchnięcie płynu dezynfekcyjnego z kanału korzeniowego do kości. Jeżeli podczas płukania kanału korzeniowego w czasie leczenia endodontycznego do kości przedostanie się płyn dezynfekujący, pacjent poczuje ostry ból, dochodzi zwykle do silnego krwawienia z kanału korzeniowego. Należy jak najszybciej wykonać nacięcie tkanek, co umożliwi ewakuację płynu dezynfekcyjnego z żywych tkanek. Brak wskazań do antybiotykoterapii. Profesor Małgorzata Dominiak z Wrocławia żartobliwie zaznacza, że w przypadku przepchnięcia podchlorynu sodu do tkanki nie ma potrzeby dawania antybiotyku, ponieważ tak silny środek dezynfekujący jak podchloryn na pewno zabił wszystkie występujące tam bakterie, o ile się tam wogóle dostały. Po wykonaniu nacięcia odbarczającego należy odczekać, aż krwawienie z otwartej komory zęba ustanie i zamknąć ząb opatrunkiem. Nie zostawiamy rozwierconego zęba bez szczelnego opatrunku.
• Suchy zębodół. Jest to ograniczony stan zapalny, do którego dochodzi po ekstrakcji zęba. Występuje u około 2-4% zębodołów poekstrakcyjnych, częściej u palaczy, u osób ze złą higieną jamy ustnej, lub tam gdzie pacjent nie stosował się do zakazu płukania ust po ekstrakcji i sam wypłukał skrzep krwi z zębodołu, itp. Leczenie jest miejscowe, dopiero jak okaże sie nieskuteczne, a proces zapalny będzie się rozprzestrzeniał dalej można zacząć myśleć o podaniu antybiotyku, ale zawsze na pierwszym miejscu jest ustalenie przyczyny suchego zębodołu i leczenie miejscowe np. lekami aplikowanymi do zębodołu.

Podsumowanie

Pamiętajmy, że antybiotyk nie jest lekiem uniwersalnym, nie zastępuje leków przeciwbólowych, nie zastępuje innych, skutecznych metod leczenia. Dlatego należy przyjmować antybiotyki tylko w uzasadnionych sytuacjach klinicznych. Jak każdy lek również antybiotyki mają negatywne objawy uboczne, do których dochodzi w czasie terapii. Trzeba pamiętać, że w czasie antybiotykoterapi doustnej dochodzi do dysbakteriozy w układzie pokarmowym. Nawet w przypadku przyjmowania probiotyków przy doustnej antybiotykoterapii zostaje zniszczonych do 30% wszystkich szczepów bakteryjnych w jelitach. Część flory bakteryjnej da się odzyskać już po kilku tygodniach po zakończeniu antybiotykoterapii, natomiast pełna normalizacja jelitowej flory bakteryjnej zajmuje nawet ponad sześć miesięcy! (dr. n. med Marcin Kosmalski).
Przytoczę na zakończenie opinię specjalisty od antybiotykoterapii dr n. med. Marleny Trąbskiej‍ Świstelnickiej: "Antybiotyk w żadnym wypadku nie może być antidotum na niewiedzę lekarza."

Opracował: Grzegorz Romaszkiewicz

spec. chirurgii szczękowej

Implant Dentist