wtorek, 15 maja 2018

Terapia podtrzymująca w paradontologii



Leczenie paradontozy jest leczeniem długotrwałym i rozłożonym na etapy. Po wstępnym przygotowaniu pacjenta w fazie ogólnej, w fazie przyczynowej pacjent jest poddawany zabiegom mającym na celu eliminację płytki nazębnej i osunięcie miejscowych czynników sprzyjających zaleganiu płytki nazębnej. Ta faza leczenie jest często niedoceniana przez pacjentów, jak również przez lekarzy stomatologów pierwszego kontaktu. Wiąże się z bardzo trudnym zadaniem przekazania pacjentowi uwag dotyczących nieprawidłowości w jego dotychczasowych nawykach higienicznych, oraz ich zamianie na prawidłowe, nastawione na profilaktykę zabiegi higieny jamy ustnej, dopasowane do charakteru i stopnia zaawansowania choroby.

Pacjentom często nie starcza wytrwałości i właśnie w tej fazie leczenia zapalenia przyzębia (paradontozy) jest najwięcej rezygnacji z rozpoczętej terapii. Bardzo trudno jest przekazać pacjentowi uwagi dotyczące prawidłowych nawyków higienicznych, bez wskazania błędów, zaniedbań, a może nawet niezauważania roli domowych zabiegów w higienie jamy ustnej. Zwrócenie uwagi na niedostatki w higienie osobistej jest trudne do przyjęcia dla niektórych pacjentów, zwłaszcza tych młodszych i w średnim wieku. Pacjenci czują się zaatakowani, uważają że została naruszona ich delikatna, a nawet wręcz intymna strefa. Na merytoryczne uwagi dotyczące ich stanu higieny jamy ustnej odpowiadają agresją, a nawet w ramach źle rozumianej samoobrony wręcz atakują lekarza posądzając go o niegrzeczne uwagi, impertynencje, czy wręcz złą wolę. Wtedy możemy oczekiwać różnych absurdalnych zarzutów, ze Pan doktor nie miał nic do powiedzenia, że się nie zna na leczeniu, że jest niegrzeczny nie tylko dla pacjenta, ale nawet  swoich asystentek, listonosza, z dostarczycielem pizzy włącznie. Spotkamy się z tego rodzaju zachowaniami.

Znacząca grupa chorych na paradontozę oczekuje wskazania cudownej pasty do zębów, czy płynu do płukania jamy ustnej. Nie są zainteresowani żadnymi rozwiązaniami wymagającymi osobistego zaangażowania zarówno czasowo, jak i zadaniowo. Jest to związane z komercjalizacją współczesnego życia, agresywnej reklamy w mediach, czy naszego konsumpcyjnego nastawienia do życia. Pacjenci oczekują że wszystko można kupić, że nasze niekiedy ogromne zaległości w regularności zabiegów higieny jamy ustnej, braku staranności w ich wykonywaniu, czy ignorowanie metod służących samokontroli są do pokonania, przy pomocy właściwego (cudownego) antybiotyku, droższej pasty do zębów, a już zakup drogiego płynu do płukania ust, np. na bazie srebra koloidalnego, soli z Morza Martwego, jest uważane za maksymalny możliwy do wykonania wysiłek na rzecz zwalczania paradontozy, walki o utrzymanie tkanek jamy ustnej w tym zębów i przyzębia w jak najlepszej formie.

Ostatnio hitem wśród pacjentów jest szczoteczka soniczna z aplikacją na smartfona. Droga, dobra, ale niestety nie zastępuje nitkowania zębów, nie zastępuje irygatora, czy szczoteczki intedental. Ale ta szczoteczka wytwarza 300 tysięcy bąbelków na minutę! Czy Pan doktor o tym wie? To imponujące, prawda? Tak imponujące i co z tego? Tacy pacjenci (gadżeciarze) nie są gotowi dać od siebie nic więcej poza wydatkiem finansowym.



Bardzo dużym problemem jest nikotynizm. Większość palących pacjentów i tak nie rzuci palenia, tylko dlatego że lekarz paradontolog tak zaleca. Jedynie pacjent uświadomiony zdecyduje się na taki krok. Wykonywanie zabiegów chirurgicznych u osób z krwawiącymi dziąsłami, na tle niedostatków higienicznych, czy u palaczy nie tylko mija się z celem, ale prowadzi do pogorszenia statusu periodontologicznego, czy zniechęcenia pacjenta i prowadzi do utraty wiary w skuteczność działań lekarza. Nigdy nie wiemy jak zareaguje pacjent, który do nas trafia.



Jednak rozpoczynając leczenie pacjenta paradontologicznego zawsze mam nadzieję, że uda mi się Go przekonać do stosowania w praktyce moich uwag, rad czy zaleceń. Z etycznego punktu widzenia lekarz powinien angażować się tylko w taką terapię, która ma szanse dać korzystny wynik końcowy. W paradontologii jest niewiele miejsca na terapię paliatywną, jaką stosuje się przykładowo w terminalnym stadium choroby nowotworowej.



Faza korekcyjna leczenia paradontologicznego, wraz z zabiegami leczenia chirurgicznego, ortodontycznego, czy wreszcie protetycznego jest zwieńczeniem całego procesu leczniczego. Tutaj dokonują się wspaniałe rzeczy, pacjent uważa tą fazę leczenia za kluczową i zawsze zauważy, że ortodonta wyrównuje łuki zębowe, chirurg wprowadza implanty, a protetyk uzupełnia braki w uzębieniu.



Końcową fazą leczenia jest faza podtrzymująca. Chodzi tutaj o jak najdłuższe utrzymanie osiągniętych we wcześniejszych fazach leczenia wyników leczenia, zapobieganie i minimalizowanie nawrotów ostrych stanów zapalnych, zapobieganie utracie zębów i implantów. Można wykazać na danych z norweskiej populacji miejskiej klasy średniej, że jest to możliwe tylko i wyłącznie dzięki rygorystycznemu przestrzeganiu terminów wizyt kontrolnych.

 Możliwe jest powstrzymanie rozwoju paradontozy nawet przez kilkadziesiąt lat, 30-50. U około 80% chorych jest możliwe powstrzymywanie rozwoju choroby dzięki terapii powstrzymującej. Niestety u 20% chorych dochodzi do dalszej destrukcji tkanek przyzębia pomimo regularnych wizyt na terapii podtrzymującej. To zależy już od tego jak zareagują tkanki na prowadzone leczenie paradontologiczne.



Po zakończeniu fazy korekcyjnej pacjent paradontologiczny powinien być umawiany na wizyty kontrolo-higienizacyjne co najmniej trzy - cztery razy do roku. Jest to związane z szybko postępującą rekolonizacją już oczyszczonych kieszonek przyzębnych.

Osoby nie utrzymujące dobrej domowej higieny jamy ustnej powinny być kontrolowane nawet częściej. Należy jednak pamiętać, że wywieranie nadmiernej presji na pacjenta może przynosić czasami odwrotny, od zamierzonego skutek. Pacjent musi posiadać świadomość, że rygorystyczne przestrzeganie zasad domowej higieny jamy ustnej jest ważniejsze od częstych wizyt kontrolnych. Dlatego osoby z idealną higieną można umawiać na wizyty kontrolne znacznie rzadziej, nawet co 6-12 miesięcy.



Wizyta kontrolna w ramach terapii podtrzymującej powinna trwać przeciętnie 45-60 minut. Należy w tym czasie wykonać ponowną ocenę higieny, zmotywować pacjenta, wykonać badanie periodontologiczne i porównać je z poprzednimi badaniami. Wykryte miejsca z krwawieniem z kieszonek dziąsłowych, oraz te o głębokości powyżej 5 mm głębokości sondowania ponownie należy objąć leczeniem periodontologicznym. Podczas terapii podtrzymującej bardziej narażone na utratę są zęby wielokorzeniowe, wiąże się to z trudnościami w oczyszczaniu, zarówno w higienizacji domowej, jak i profesjonalnej w gabinecie stomatologicznym. Najczęstszym powodem utraty klinicznego położenia przyczepu, utraty podstawy kostnej, a w efekcie rozchwianiu zęba, czy też nasileniu się objawów zapalnych jest utrata kontroli infekcji, co zwykle wiąże się ze zmniejszeniem regularności wizyt, lub przerwaniem leczenia. Według Wilsona na 1000 pacjentów z prywatnej praktyki w okresie ośmioletniej obserwacji tylko 16% regularnie zgłaszało się na wizyty kontrolne, 34% nigdy nie zgłosiło się na wizyty kontrolne, a 50% zgłaszało się nieregularnie. Pacjenci zaczynają opuszczać wizyty kontrolne najczęściej pomiędzy 12 a 18 miesiącem po zakończeniu terapii. Osoby palące są mniej zdyscyplinowane niż osoby niepalące. Okazuje się że osoby starsze (powyżej 40 roku życia) są bardziej skłonne do regularnej współpracy.



PS. Co najbardziej zaskakuje pacjentów z paradontozą, zgłaszających się do gabinetu paradontologicznego? Po pierwsze informacja, że paradontozę można leczyć, ale niestety nie można się z niej wyleczyć raz na zawsze. Po drugie większość pacjentów podaje, ze dotychczasowe zabiegi higienizacyjne trwały 10-20 minut na całą jamę ustną. Faktem jest, że dokładne wyczyszczenie złogów kamienia nazębnego, polerowania korzeni, omówienie indywidualnej higieny u pierwszorazowego pacjenta wymaga kilku wizyt, oraz użycia narzędzi mechanicznych, ręcznych, gumek i piaskarek. Najczęściej trzeba poświęcić na te zabiegi kilka godzin. Innym przelicznikiem czasowym jest poświecenie około 10-15 minut na każdy zachowany ząb pacjenta. Nie można wykonywać skutecznych zabiegów higienizacyjnych u pacjenta z paradontozą bez znieczulenia. To również często zaskakuje pacjentów, którzy podają, że nigdy nie mieli podawanego znieczulenia do zabiegów skalingu czy polerowania korzeni. Wizyty kontrolne trwają krócej, najczęściej wystarcza 60 minut.

poniedziałek, 23 kwietnia 2018

Po co nam właściwie jest potrzebna ślina?

Ślina w 99% składa się z wody, ale pozostały 1% tej substancji zawiera nieocenione dla zdrowia jamy ustnej składniki. Jej głównym zadaniem jest nawilżanie jamy ustnej oraz rozpoczynanie procesu trawienia, ale ślina ma również wpływ na zdrowie zębów, chroniąc je przed działaniem szkodliwych bakterii, a w konsekwencji – przed próchnicą.
Ślina jest substancją produkowaną przez specjalne gruczoły, zwane śliniankami. Człowiek produkuje około 1,5 litra śliny dziennie, choć zmienia się to w zależności od spożywanych pokarmów oraz ich właściwości. Ślina w 99% składa się z wody, a pozostały 1% to niezbędne dla zdrowia jamy ustnej oraz układu pokarmowego związki organiczne i nieorganiczne: kationy wapnia, sodu, potasu oraz magnezu, a także opiorfina o właściwościach przeciwbólowych, defensyna i hiastyna uniemożliwiające rozwój grzybów oraz bakterii, białka enzymatyczne i nieenzymatyczne.


Ślina i jej funkcje

Najważniejszą funkcją śliny jest nieustanne nawilżanie jamy ustnej oraz ułatwianie ruchów języka podczas mówienia oraz żucia. Dzięki swojej lepkości, ślina pokrywa każdy kawałek spożywanego pokarmu, dzięki czemu zmienia się on w łatwą do połknięcia, miękką grudkę. Zapobiega to przypadkowemu zakrztuszeniu się oraz uszkodzeniu przełyku przez twarde kęsy pożywienia. Co więcej, ślina jest niezbędna do właściwego czucia smaku. Dopiero po zwilżeniu pokarmu kubki smakowe są w stanie odróżnić smak słony, słodki lub kwaśny. W ten sposób działa zarówno zawarta w ślinie woda, jak i enzymy trawienne, które ułatwiają ponadto dalsze trawienie posiłków w układzie pokarmowym.
Ślina ma również nieoceniony wpływ na zdrowie zębów oraz błon śluzowych w jamie ustnej. Dzięki swoim właściwościom antybakteryjnym przyspiesza gojenie mikrourazów oraz utrudnia rozwój szkodliwych drobnoustrojów. Ślina neutralizuje kwaśny odczyn płytki nazębnej, co z kolei pomaga chronić zęby przed próchnicą. Ponadto, ślina wypłukuje z jamy ustnej resztki pokarmów, dzięki czemu nie rozwijają się w niej bakterie.


Groźna kserostomia

Długotrwały stan suchości jamy ustnej, spowodowany zmniejszeniem lub całkowitym zaprzestaniem produkcji śliny przez gruczoły, nazywa się kserostomią. Schorzenie to jest najczęściej spowodowane długotrwałym przyjmowaniem leków zaburzających pracę ślinianek, chemioterapią, chorobami naczyń krwionośnych oraz cukrzycą. Do najbardziej powszechnych objawów kserostomii zaliczają się trudności z mówieniem i jedzeniem, zaburzenia w odczuwaniu smaków, nieprzyjemny zapach z ust, występowanie w jamie ustnej trudno gojących się owrzodzeń, a także zaawansowana próchnica. Leczenie suchości w ustach polega przede wszystkim na przyjmowaniu leków stymulujących wydzielanie śliny. W bardzo poważnych stadiach choroby stosuje się także jej sztuczne zamienniki.
Jeżeli więc odczuwasz suchość bądź pieczenie w jamie ustnej, nieprzyjemny zapach z ust  lub inne niepokojące Cię objawy, koniecznie zgłoś się do swojego lekarza dentysty w celu ustalenia przyczyny.

poniedziałek, 16 kwietnia 2018

Uzupełnianie brakujących zębów u pacjentów z paradontozą. Oczekiwania pacjentów, a realne możliwości.

Po zakończeniu fazy przyczynowej, mającej na celu usunięcie płytki nazębnej i eliminacji miejsc podwyższonego ryzyka, jej zalegania można przejść do fazy korekcyjnej, w której korygujemy biologiczne skutki wywołane przez paradontozę. Pacjenci najczęściej pytają o końcowy etap, czyli o uzupełnienie brakujących zębów. W rozmowie z pacjentem, prowadzonej na początku leczenia, czyli wtedy gdy układamy wstępny plan całego leczenia należy podkreślić, że ostateczny zakres leczenia protetycznego będzie zależał od osiągniętych wyników wszystkich etapów leczenia przygotowawczego. Chodzi tutaj o wyniki periodontologicznej fazy chirurgicznej, jak również faz ortodontycznej i implantologicznej, o ile oczywiście były one prowadzone. Należy w tym miejscu zwrócić uwagę, że ze względu na zaawansowanie procedur leczniczych wyżej wymienionych etapów leczenia paradontozy oraz znaczne koszty ponoszone wyłącznie przez pacjentów do leczenia korekcyjnego należy kwalifikować wyłącznie pacjentów niepalących z dobrymi wynikami higienicznymi. W przeciwnym wypadku musimy się liczyć z tym, że pomimo znacznych kosztów finansowych nasze wyniki w długotrwałej perspektywie będą miały złe rokowanie. Pacjenci palący stanowiący znaczący odsetek osób zaatakowanych przez paradontozę zawsze mają argumenty z którymi nie sposób polemizować np. "Panie doktorze ja ograniczyłem palenie, zacząłem palić takie cienkie słomki, czy inne równie merytoryczne np. ja się nie zaciągam". O potrzebie kwalifikowania do leczenia periodontologicznego wyłącznie pacjentów z dobra higieną pisałem już wielokrotnie, także tylko wspomnę, że również leczenie implantologiczne i protetyczne wymaga dużego zaangażowania pacjenta, regularnych wizyt w gabinecie higieny stomatologicznej i utrzymania dobrych wskaźników higienicznych (najważniejsze są wskaźniki zalegania płytki i wskaźniki krwawienia z kieszonek dziąsłowych).
Leczeniem ortodontycznym uzyskujemy korzystniejsze ustawienie zębów filarowych w łuku zębowym. Bardzo ważne jest również zapewnienie prawidłowego wektoru sił żujących przenoszonych na kość przez zęby ze zredukowanym podparciem kostnym i zmniejszoną powierzchnią ozębnej.
W wyniku periodontologicznego leczenia chirurgicznego uzyskujemy odbudowę kości w pionowych kieszonkach kostnych i furkacjach, co pozwala na uzyskanie zmniejszenia głębokości zgłębnikowania i poprawę klinicznego położenia przyczepu dziąsła.
Zabiegi z chirurgii kostnej pozwalają nam na odbudowę tkanki kostnej i następowe wprowadzenie do leczenia protetycznego implantów śródkostnych. Natomiast chirurgia tkanek dziąsła pozwoli na odbudowę dziąsła rogowaciejącego i zmianę kształtu wyrostka zębodołowego. Przykładowo często jest potrzebna korekta kształtu wyrostka zębodołowego, odbudowa strefy dziąsła rogowaciejącego, czy wreszcie wyrównanie podłoża protetycznego przy zębach filarowych, czy pod przęsłem mostu.
Planowanie pracy protetycznej. Ostateczna odbudowa protetyczna musi być oparta na analizie estetycznej funkcjonalnej i fonetycznej. Coraz częściej korzystamy tutaj z planowania cyfrowego – według procedury DSD (digital smile design). Musimy dokładnie określić zakres ekspozycji górnego łuku zębowego spod wargi górnej. Bardzo często należy skrócić wysunięte zęby odcinka wargowego. Ma to wpływ na estetykę i fonetykę. W odcinkach bocznych zęby obu łuków muszą być ustawione w okluzji funkcjonalnej, biorącej pod uwagę właściwe ustawienie głów żuchwy w stawach skroniowo - żuchwowych.
Trwałość wyników leczenia. Zasadnym jest pytanie o trwałość uzyskanych wyników leczenia protetycznego u pacjentów periodontologicznych. Można tu wspomnieć o kilku danych statystycznych. Oprę się o analizę miejskiej populacji norweskiej klasy średniej. W celu lepszej orientacji nie ograniczę się wyłącznie do pacjentów paradontologicznych. Zęby żywe, otoczone zdrowym przyzębiem mają 99,5% szans na 50 letni okres przeżycia. Zęby pacjentów paradontologicznych z idealną higieną domową, niepalących i regularnie odwiedzających paradontologa oraz wypełniających jego zalecenia mają 94% szans na 50 letni okres przeżycia. U osób z paradontozą, ze złą higieną, z przewlekłymi krwawieniami z dziąseł, przeżywalność wynosi już tylko 64% w 10 letnim okresie obserwacji. Dla porównania podam, że jednokorzeniowe zęby martwe po powtórnym leczeniu kanałowym mają około 80-90% szans na 10 letni okres przeżycia, natomiast zęby wielokorzeniowe po reendo mają 65-80% szans na 10 letni okres przeżycia. Zęby po reendo, z zapalnymi zmianami okołowierzchołkowymi mają 80% szans na 5 letnie przeżycie, a zęby ze sperforowanym korzeniem mają tylko około 40% szans na pięcioletnie przeżycie. Z obserwacji Norwegów wynika, że w szczęce jest możliwe wykonanie mostu tylko na czterech filarach - dwa kły i obie górne szóstki, są to jednak mosty kładkowe, nieestetyczne, powodujące zaburzenia fonetyczne. Jednak trwałość takich rozwiązań jest dość wysoka, nawet ponad 10 lat. Trzeba przyznać, że przytoczone powyżej wszystkie dane statystyczne są zaskakujące i powinny skłaniać do refleksji. Wniosek jest taki, że są jednak szanse dla osób z paradontozą, pod warunkiem, że mają idealną higienę, a proces zapalny jest pod kontrolą.
Stałe uzupełnienia protetyczne – mosty. Pacjenci wymagający wykonania uzupełnień protetycznych w pierwszej kolejności pytają o możliwość wykonania mostów. Jest to możliwe pod warunkiem zachowania odpowiedniej ilości zębów filarowych. Filary te muszą być odpowiednio rozmieszczone, a w tym często pomaga przebyte leczenie ortodontyczne. Nawet posiadanie tylko pięciu - sześciu zębów o znacznie zredukowanej ozębnej (ubytek podstawy kostnej nie większy niż 50%) pozwala na wykonanie mostu szynującego, obejmującego wszystkie zęby i sięgającego od szóstki do siódemki, zgodnie z zasadą szynowania po płaszczyźnie łuku. Musimy jednak w tym rozwiązaniu mieć odbudowane strefy podparcia po obu stronach. Jeżeli łuki zębowe są skrócone, to można odbudować boczne zęby na implantach .
Implanty zębowe. Pacjenci z brakami międzyzębowymi, u których nie jest możliwe wykonanie mostów mogą skorzystać z implantów zębowych. Na ogół lekarze starają się unikać jednak wykonywania mostów hybrydowych, czyli takich opartych jednocześnie na zębach własnych i na implantach. Przy zastosowaniu implantów zębowych trzeba mieć świadomość faktu, że implanty zębowe muszą mieć zapewnioną odpowiednią podstawę kostną, to znaczy musi być wokół implantu odpowiednia ilość kości o prawidłowej budowie histologicznej. U pacjentów paradontycznych często zachodzi potrzeba poprawy istniejących warunków kostnych zabiegami rekonstrukcyjnymi. Zabiegi odbudowy kości u osób z chorym przyzębiem mają niestety trochę gorsze rokowanie w porównaniu do osób ze zdrowym przyzębiem. Pacjenci z wywiadem paradontologicznym chętnie sięgają po implanty służące do poprawy stabilizacji protezy ruchomej. Stosując dwa lub więcej implantów i oparte na nich zaczepy w postaci lokatorów, magnesów, czy belek można uzyskać zdecydowaną poprawę stabilności protezy i poprawę komfortu jej użytkowania Nie można dokonywać implantacji u kompromisowych pacjentów paradontologicznych, u których jest wysokie ryzyko utraty nie tylko implantu, ale i pogorszenia statusu paradontologicznego pacjenta. Gabinety stomatologiczne czasami udzielają dożywotniej gwarancji na implant zębowy. To wywołuje u pacjenta wrażenie, że implant jest "na zawsze". Wydaje się to sympatyczne, prawda? Zwłaszcza wtedy kiedy dodamy, że gwarancja jest ważna również po wyjęciu implantu z ust i przeniesieniu go do szuflady. Wspominam o tym ponieważ implantologią zajmuję się od dwudziestu lat i nigdy nie uszkodził mi się u pacjenta implant. Jednak kiedy dochodzi do powikłań, to prawie zawsze ma miejsce uszkodzenie tkanki kostnej otaczającej implant, ale niestety odbudowy tkanki kostnej i wykonania nowej pracy protetycznej opartej na implancie "dożywotnia gwarancja" już nie obejmuje. A szkoda.
Protezy ruchome. Używanie różowych protez akrylowych z drucianymi haczykami, protez elastycznych, amerykańskich protez acetalowych, czy wreszcie protez z klamrami dziąsłowymi u pacjentów paradontologicznych nie jest wskazane. Nadmierny ucisk podłoża protetycznego oraz wynikające stąd zaburzenia ukrwienia i zaburzenia stabilności podłoża kostnego prowadzą do przyspieszenia zaniku tkanek i utraty zachowanych zębów. Jedynie protezy szkieletowe, oparte na wykonywanej z metalu podbudowie umożliwiają przenoszenie sił żucia z wykorzystaniem przenosu ozębnowego. Oznacza to, że w zależności od ilości i rozłożenia zachowanych zębów część sił powstająca przy zaciskaniu zębów będzie przenoszona w fizjologiczny sposób przez włókna ozębnowe. Przy odpowiedniej ilości zachowanych zębów możliwe jest czasami wyłącznie ozębnowy przenos sił żucia, co kapitalnie zwiększa szanse użytkownika na długotrwałe użytkowanie protezy ruchomej. Przenoszenie sił z zęba na kość umożliwia fizjologiczne stymulowanie tkanki kostnej wyrostka zębodołowego, dodatkowo zmniejsza lub całkowicie eliminuje ucisk dziąsła przez protezę, a jednocześnie pozwala na zachowanie sprzężenia zwrotnego i lepszą kontrolę mózgu nad siłami generowanymi w akcie żucia pokarmu.
Do poprawy stabilizacji protez szkieletowych można wykorzystać magnesy, zatrzaski, zespolenia kładkowe, korony teleskopowe, itp. elementy oparte na zębach czy na implantach. W tym przypadku elementy pomocnicze mogą być oparte jednocześnie na własnych zębach i na implantach. Jeżeli chodzi o wykorzystanie koron protetycznych, zaleca się stosować wyłącznie korony frezowane, podwyższa to wprawdzie koszty, ale umożliwia przenoszenie sił żucia w długiej osi korzenia, przy jednoczesnym zmniejszeniu bocznych sił wyważających ząb z kościSpecjalną uwagę należy zwrócić na protezy nakładkowe, tzw. protezy over-denture. Wykonujemy je zwłaszcza wtedy, gdy ilość zachowanych zębów lub ich stan paradontologiczny nie pozwala na wykonanie mostów, koron lub klasycznych protez szkieletowych. Lekarz wykonuje protezę całkowitą, pod płytą której są schowane zachowane korzenie zębów. Może być ich klika, np. dwa, trzy, cztery. Zęby te zaopatrzone są w różnego rodzaju łączniki, które pomagają utrzymać protezę na miejscu, zmniejszają jej ruchomość. Jednocześnie, co jest warte szczególnego podkreślenia w zębie schowanym pod protezą nakładkową, ulega zmianie stosunek długości części nadkostnej zęba do długości korzenia osadzonego w kości. Pozwala to na zredukowanie sił bocznych i wyłamujących, a to ma wpływ na wydłużenie okresu użytkowania protezy. Nawet przy utracie jednego zęba w protezie nakładkowej można stosunkowo szybko i niewielkim kosztem dokonać naprawy i nie ma potrzeby wykonywania całej pracy protetycznej od nowa. Należy pamiętać, aby wszystkie protezy ruchome regularnie poddawać kontroli lekarza i przynajmniej raz na dwa, trzy lata dokonywać podścielenia płyty protezy.

środa, 28 lutego 2018

Pacjenci chorzy na paradontozę, a leczenie ortodontyczne. Czy to jest możliwe?


Celem leczenia ortodontycznego jest uzyskanie prawidłowego ustawienia zębów w łuku zębowym jak również prawidłowe ustawienie górnego i dolnego łuku zębowego względem siebie przy odtworzeniu prawidłowego pionowego wymiaru zwarcia. Wszystkie przesunięcia zębów muszą się odbywać w odniesieniu do poprawnego ustawienia głów żuchwy w stawach skroniowo-żuchwowych. To bardzo ważne, nowoczesny ortodonta nie może kierować się tylko i wyłącznie odniesieniem kątów i płaszczyzn okluzji do podstawy czaszki, ale równocześnie musi pilnować prawidłowej okluzji i artykulacji, a z tego wynika dbałość o prawidłowe ustawienie głów żuchwy w stawach skroniowo -żuchwowych. W przebiegu paradontozy u ponad 30 % pacjentów dochodzi do patologicznych migracji zębów. Z upływem czasu u chorego na paradontozę dochodzi do utraty zębów, a zachowane zęby zmieniają swoją pozycję, pojawią się przesunięcia i wychylenia zębów, ekstruzje oraz ruchy złożone takie jak np. mezjorotacja. Widoczne stają się diastemy i tremy. Zmianie ulega pionowy wymiar zwarcia.

Leczenie ortodontyczne paradontologicznego pacjenta jest więc wyjątkowo trudne i wymaga ścisłej współpracy interdyscyplinarnej. Przystępujemy do niego na odpowiednim etapie leczenia skojarzonego, po zakończeniu faz przygotowawczej, higienizacyjnej i chirurgicznej. Jeżeli u pacjenta paradontologicznego były wykonywane rozległe płatowe zabiegi sterowanej regeneracji tkanek zaleca się odczekanie nawet 6-8 miesięcy i dopiero wtedy można przystąpić do zakładania stałych aparatów ortodontycznych. Oczywiście wiele zależy również od stanu wyjściowego pacjenta. Sześcio - ośmio miesięczny termin zacisza pooperacyjnego obowiązywał przy klasycznych zabiegach płatowych. Aktualnie gdy u pacjenta wykonujemy zabiegi techniką M-MIST, MIST, MPPT, czy SPPF, a zakres zabiegów jest niewielki i raczej punktowy to do leczenia ortodontycznego można przystępować już cztery tygodnie po zabiegu, czyli niedługo po zdjęciu szwów.

Tylko pacjenci z optymalna higieną, u których zostały wyeliminowane objawy stanu zapalnego mogą być zakwalifikowani do leczenia ortodontycznego. Idealna wartość BOP to 10% lub mniej. Dopuszczalna jest wartość BOP 15%, ale przy poziomie 25% lub więcej kwalifikacja pacjenta uważna jest przez autorytety takie jak Quirynen, Lang czy Sculean za zbyt ryzykowną. Uwaga na palaczy tytoniu, u nich destrukcja tkanek i zaburzenia metabolizmu tkanek przyzębia są wysokie, a tkanki tak uszkodzone że BOP ma zachęcająco niskie wartości. Jest to niestety związane tylko z maskowaniem objawów zapalenia przyzębia przez nikotynę.





Jak wiemy u palaczy paradontoza rozwija się znacznie szybciej, jednak objawy kliniczne są maskowane. Autorytety zalecają odstąpienie od leczenia ortodontycznego u palących pacjentów paradontologicznych, ze względu na zbyt duże ryzyko przyśpieszonej destrukcji tkanek, utratę podstawy kostnej i w efekcie utratę zębów. Już 6 miesięcy po zaprzestaniu palenia sytuacja tkankowa ulega znaczącej normalizacji, ale leczenie ortodontyczne najlepiej rozpocząć nie wcześniej niż rok po odstawieniu nikotyny. Pacjenci mają prawo oczekiwać, że lekarz zaangażuje się tylko w terapię dobrze rokującą. Można obrazowo powiedzieć, że leczenie ortodontyczne palącego pacjenta paradontologicznego jest tak skuteczne jak leczenie alkoholika zmianą jednego rodzaju alkoholu na inny. Po spełnieniu powyższych warunków pacjenci z przewlekłym i agresywnym zapaleniem przyzębia mogą być leczeni ortodontycznie bez obawy nasilenia objawów paradontozy i przyśpieszonej utraty zębów. W czasie trwania leczenia, w  związku z przesunięciami zębów oraz zmianami kontaktów z zębami przeciwstawnymi, może dochodzić do powstania węzłów urazowych, a to może przyśpieszyć utratę przyczepu i pogłębienie kieszeni kostnych. Dlatego pacjenci paradontologiczni w czasie leczenia ortodontycznego muszą pozostawać pod trwałą kontrolą paradontologa. Podczas wizyt kontrolnych odbywanych co 3 miesiące paradontolog sprawdza kliniczne położenie przyczepów dziąsła, głębokość sondowania. Na specjalną uwagę zasługuje krwawienie z kieszonek podczas zgłębnikowania. Jeżeli stwierdzimy pogorszenie statusu periodontologicznego, należy pouczyć pacjenta o konieczności poprawy higieny jamy ustnej, wskazać skuteczne narzędzia i wyznaczyć kontrolne badanie paradontologiczne za 2 tygodnie. Jeżeli przy kolejnej wizycie badanie krwawienia z kieszonek (BOP) będzie przekraczał 30% należy rozważyć odstąpienie od leczenia ortodontycznego i zdjęcie aparatów.

U osób przyjmujących regularnie Acard (kwas acetylosalicylowy) należy pamiętać, że podwyższenie BOP jest uzależnione również od dawek tego leku. Przy dawce 80 mg/dobę nie dochodziło do podwyższenia BOP, w sytuacji, gdy wyjściowo był on mniejszy od 20%. Za to przy dawce 325 mg/dobę wartość BOP wzrastała już nawet dwukrotnie.

W terapii ortodontycznej należy dążyć do uzyskania modelu okluzyjnego z prowadzeniem kłowym oraz sytuacją, gdzie relacja centralna pokrywa się z maksymalnym zaguzkowaniem zębów. Takie warunki zgryzowe ma zaledwie około 10% naszej populacji, ale ten wzorzec okluzji jest najbardziej pożądany u pacjentów chorych na paradontozę. Nawet jak nie uda nam się osiągnąć ideału, wiemy gdzie on jest i możemy się do niego zbliżyć – cytat z profesora Ronalda Goldsteina.


Cele leczenia ortodontycznego:

  1. Zmniejszenie objawów dysfunkcji okluzyjnej i usunięcie
    węzłów urazowych.
  2. Uzyskanie prawidłowego wektora przenoszenia sił żujących.
  3. Korekta pozycji zębów filarowych i odbudowa kości przed leczeniem implantologicznym.
  4. Po ortodontycznym przygotowaniu zachowanych zębów konieczna jest odbudowa pionowego wymiaru zwarcia metodami protetycznymi.
  5. Zapewnienie prawidłowych proporcji długości korzeni zębów do długości koron klinicznych.
  6. Redukcja kieszeni rzekomych po pionizacji nachylonych zębów.
  7. Poprawa estetyki i łatwiejsze utrzymanie higieny.
Po zakończeniu leczenia ortodontycznego bardzo ważną rzeczą jest wyrównanie okluzji (ekwilibracja). Pozwala to na wyeliminowanie węzłów urazowych, co jest gwarancją trwałości periodontologicznej uzyskanego wyniku leczenia ortodontycznego. Trzeba mieć świadomość, że pacjenci z zaawansowaną paradontozą, rozchwianymi zębami z powodu zredukowanej ozębnej generują takie same siły żujące jak osoby ze zdrowym przyzębiem. Dzieje się tak z powodu zaburzonego sprzężenia zwrotnego i nie przekazywaniem informacji o sile żucia, do mózgu ze szpary ozębnowej. Ma to związek ze zmniejszeniem liczby receptorów, w związku ze zmniejszoną powierzchnią ozębnej. Zęby pacjenta z zanikami podstawy kostnej są bardziej podatne niż zęby ze zdrowym przyzębiem na działanie generowanych normalnie sił żucia, co powoduje szybsze uszkodzenie i tak już chorego przyzębia. Nie chodzi więc tutaj o to, że pacjenci nie będą gryźć twardych pokarmów lub jak to sami określają "będę uważać panie doktorze". Jedyną szansą na wzmocnienie osłabionych zębów jest szynowanie zębów. Najprostsze szynowanie jest z wykorzystaniem włókiem szklanych, bardziej zaawansowana technika to przykładowo szynowanie wewnątrzzębowe. Niekiedy decydujemy się również na zespolenie zębów sięgające co najmniej od od kła do kła np. mostem szynującym. Pozwala to zmniejszyć siły okluzyjne działające na kła i rozłożyć je na większą liczbę zębów. Jest to bardzo skuteczny i przewidywalny zabieg.

sobota, 3 lutego 2018

Suplementy diety w paradontologii. Czy braki witamin wpływają na powodzenie terapii w paradontologii? Witamy D3, K2, Koenzym Q, melatonina.

Dla prawidłowego funkcjonowania narządów i układów w naszym organizmie są potrzebne różne pierwiastki, substancje, czy związki chemiczne dostarczane wraz z pożywieniem w formie półproduktu, lub gotowego produktu. Nasz organizm sam wytwarza witaminę D. W skórze, pod wpływem promieniowania ultrafioletowego, o długości fali 290-315 nm dochodzi do przemiany prowitaminy 7- dehydrocholesterolu w 7-cholekaciferol – witamina D3, lub ergokalcyferol- witamina D2. Jednak większość naszego społeczeństwa cierpi na niedobór witamy D, szacuje się, że nawet 90% populacji ma deficyt witaminy D. Niedobór nasila się zwłaszcza w w okresie zimowym i jest związany ze zmniejszoną ekspozycją słoneczną, czyli przebywaniem na słońcu. W okresie letnim wystarczy przebywać na słońcu około 15 minut, z odsłoniętymi ramionami i nogami i organizm przetworzy odpowiednią ilość cholekalciferolu. Witamina D, tak jak inne witaminy należące do grupy rozpuszczalnych w tłuszczach może być w organizmie magazynowana. Jednak letnie zapasy wyczerpują się stosunkowo szybko i dlatego bez suplementacji w okresie zimowym nasz organizm będzie zmagał się z niedoborem tej witaminy. Na wytwarzanie witaminy D w skórze naszego organizmu witaminy wpływ mają czystość powietrza, położenie geograficzne kraju, czy wreszcie kolor skóry, używanie filtrów ochronnych, itp. Pamiętajmy też, że przy doustnej antybiotykoterapii zmniejsza się w jelitach wchłanianie witaminy D, oraz witaminy K2. Istotna sprawą jest też wiek, z wiekiem zmniejsza się zdolność do przetwarzania prowitaminy w witaminę D w skórze naszego organizmu. Gdzie jeszcze spotykamy się z niedoborem witaminy D? W chorobach jelit, chorobach wątroby, nerek, reumatoidalnym zapaleniu stawów, chorobach autoimunoagresywnych, u osób nadużywająch alkoholu, u palaczy papierosów, u osób z nadwagą, u osób cierpiących na depresję. U osób cierpiących na paradontozę w 95% przypadków stwierdzono średni lub głęboki deficyt witaminy D.

Witamina D znajduje się również w naszym pożywieniu. Przykładowo suplementowanie witaminy D3 tranem u dorosłych jest możliwe, ale nie zawsze skuteczne. Wynika to z prostych wyliczeń. W jednej łyżeczce tranu (5 ml) jest około 500 J.M. witaminy D3. Jeżeli trafi do nas senior, a jego zapotrzebowanie dobowe na witaminę D3 było by zawarte w 20 łyżeczkach tranu trudno będzie się pacjentowi pogodzić z tym, żeby przyjmować tak dużą ilość tego specyfiku. Dodatkowo dostarczanie takiej ilości tranu musi skutkować wprowadzeniem nadmiaru witaminy A do organizmu, co z kolei źle wpływa na nowotworzenie kości w procesach gojenia kości po zabiegach augmentacji kości i GBR. Niemniej stosowanie tranu u dzieci, wraz ze zdrowym trybem życia i pełnowartościową dietą jest absolutnie wystarczające. Osoby starsze, z niedoborami wit. D3 mogą spożywać tłuste ryby, np. węgorze- około 100-300 gramów dziennie, zjadać 50 – 60 żółtek jaj kurzych dziennie, albo spożywać codziennie kilka kilogramów sera żółtego. Należy jednak założyć, że stosowanie takiej diety wydaje się raczej mało prawdopodobne. Dlatego najbardziej zalecaną formą suplementacji są kapsułki zawierające witaminy D3 i K2. Gdy podajemy pacjentowi dawkę witaminy D powyżej 1000 J.M na dobę zawsze powinniśmy dołączyć witaminę K2. Przy mniejszych dawkach dodatek witaminy K2 nie jest obligatoryjny.

Dzienna dawka witamy D3 dla dzieci wynosi 800 – 1000 J.M., dla dorosłych około 1-2 tysiące J.M. Najdokładniej można określić dawkę suplementu, na podstawie badania poziomu witaminy D3 we krwi. Koszt badania to około 100 PLN. Prawidłowy poziom witaminy D wynosi powyżej 50 ng/ml krwi. Przy poziomie 30-40 ng/1 ml krwi dawka suplementacji wzrasta do 5 tysięcy J.M. /, a przy głębszym niedoborze witaminy D3 i poziomie D3 < 10 ng/1 ml krwi dawka wzrasta aż do 15 tysięcy J.M. Jak widać dla osób cierpiących na patologiczny niedobór witaminy D3 zalecana dawka jest dużo wyższa.

Witamina D3 jest niezbędna do funkcjonowania mięśni szkieletowych i mięśnia sercowego, jest niezastąpiona przy zapobieganiu rozwoju cukrzycy i nowotworów. Przedłuża młodość i hamuje rozwój demencji starczej. Przy jej braku u dzieci dochodzi do rozwoju krzywicy, u dorosłych nasila się osteoporoza, dochodzi do spadku odporności, zwiększa się występowanie chorób alergicznych i autoimunoagresywnych. Tradycyjnie zaliczana jest do witamin, ale z punktu widzenia fizjologii bardziej przypomina hormon dokrewny.
Prawie 3% naszego genomu pozostaje pod jej kontrolą.


Witamina D3 pomaga uwalniać wapń z kości, co skutkuje podwyższeniem poziomu wapnia w osoczu, a to zapewnia zwiększony dostęp tego minerału do miejsc o intensywnym metabolizmie, np. przy gojeniu złamań, gojeniu ran poekstrakcyjnych, czy nowotworzeniu kości w zabiegach odtwórczych i regeneracyjnych kości w implantologii, czy restytucji kości w paradontologii.

Dlaczego zaleca się jednoczesne przyjmowanie witaminy K2? Po prostu obie witaminy uzupełniają się. Witamina K2 pełni w organizmie role transportera witaminy D3 we krwi i umożliwia przechodzenie wapnia z krwi do kości. Otóż bez tego kofaktora (a jest nim właśnie witamina K2) zwiększony poziom Ca we krwi skutkuje odkładaniem się soli wapnia w tkankach miękkich, oraz w ścianie naczyń krwionośnych. Oczywiście jest to niekorzystne, przykładowo może dojść do uszkodzenia nerek, nasila się arterioskleroza. W warzywach liściastych, w kapuście, soi jest dużo witaminy K1 (filochinon), która jest niezbędna dla poprawnego działania układu krzepnięcia krwi. Interesująca nas witamina K2 (menachion), zwłaszcza jej odmiana MK4 znajduje się w dużych ilościach w mleku i jego przetworach. Witamina K2 jest również wytwarzana w dużych ilościach w jelicie grubym przez bakterie.

W paradontologii zachowawczej, w okresach nasilenia zapalnych objawów chorobowych przy paradontozie - paradontologii operacyjnej w procesach przebudowy kości, po zabiegach augmentacji kości, czy wreszcie po przeszczepach kości autogennej, a nawet gojeniu zębodołów poekstrakcyjnych, czy innych ran po zabiegach operacyjnych w jamie ustnej zawsze zalecamy pacjentom suplementację K2 i D3. Najlepsze wyniki są wtedy gdy pacjent rozpoczyna kuracje około kilka tygodni przed planowanym zabiegiem i kontynuuje ją od kilku tygodni do kilku miesięcy po zabiegu, w czasie gdy dochodzi do nowotworzenia kości i jej przebudowy.

Niedobór witaminy D3 jest bardzo ważnym czynnikiem przyśpieszającym rozwój paradontozy. Wykazano również, że bakteryjne zapalenie przyzębia, poprzez prowokowanie stanów zapalnych w całym organizmie, znacznie zwiększa ryzyko wystąpienia innych chorób, np. wylewu krwi do mózgu, nowotworów i zawału serca. Zależność jest tak silna, że stwierdzając w organizmie paradontozę stan zdrowia jamy ustnej pacjenta można z dużym prawdopodobieństwem ocenić ryzyko zawału czy wylewu. Z danych statystycznych wynika, że większość osób przyjmowanych do szpitala z rozpoznaniem zawał mięśnia sercowego ma paradontozę, lub inne około zębowe stany zapalne w jamie ustnej.

Innym ważnym związkiem chemikcznym, który należy suplementować jest koenzym Q10 (ubichinon). Nasz organizm sam potrafi wytwarzać ten specyfik, ale po przekroczeniu 30 roku życia, jego wytwarzanie spada i jest niewystarczajace. Jest to „finalny produkt” systemu odpornościowego, jego poziom w tkankach jest odzwierciedleniem zdrowia całego organizmu. Pacjenci z paradontozą mają dużo niższy poziom koenzymu Q10 w tkankach przyzębia, zaś suplementacja okazuje się niezwykle korzystna. Co więcej, koenzym Q10 ma niezwykle silne działanie przeciwnowotworowe – do tego stopnia, że w niektórych badaniach okazywał się lekiem cofającym schorzenie, zaś podawanie go osobom z zaawansowaną miażdżycą zmniejszyło śmiertelność dwukrotnie w okresie referencyjnym .

Najlepsza możliwa forma aplikacji przy paradontozie to spray. Badania kliniczne nad preparatami doustnymi często przynosiły mieszane rezultaty, co zapewne jest spowodowane problemem z dotarciem koenzymu Q10 do trudno dostępnych miejsc na dnie kieszonek dziąsłowych i przyzębnych, w ognisku stanu zapalnego. Jednak precyzyjne, dokładne rozpylenie Preparatu zawierającego Koenzym Q w miejscu zmienionym chorobowo gwarantuje silne podniesienie jego poziomu dokładnie tam, gdzie trzeba. W sposób zauważalny dochodzi do zmniejszenia obrzęku i krwawienia z dziąseł.

Melatonina to naturalny hormon naszego organizmu, produkowany w szyszynce, w środkowej części mózgu. Do jej wytwarzania dochodzi wtedy gdy nerw wzrokowy zarejestruje ciemność. Największe ilości melatoniny są produkowane w organizmie dzieci, potem jej wytwarzanie spada, a w wieku senioralnym u większości osób występują już jej niedobory. Melatonina jest bardzo popularna w USA, gdzie często jest dodawana do różnych produktów spożywczych. Nie zaobserwowano niekorzystnych objawów nawet przy 100 krotnym przekroczeniu zalecanej dawki dobowej. Dzienna dawka zależy od wieku oraz potrzeb metabolicznych organizmu i waha się od 0,1 mg do 200 mg na dobę. Przeprowadzone badania wykazały, ze oprócz wpływu na fazy snu i jego regulację melatonina ma wpływ na układ odpornościowy, a jej przyjmowanie przez osoby z paradontozą, czy okresie nowotworzenia kości po zabiegach mikrochirurgicznych w jamie ustnej jest zalecane ze względu na stymulację układu odpornościowego, dodatkowo jest silnym preparatem neutralizującym wolne rodniki tlenowe, jak również aktywizuje naturalne enzymy antyoksydacyjne. Skutkuje to łagodzeniem objawów stanów zapalnych i przyśpiesza wygaszanie ostrych ognisk zapalnych. Jak widać znakomicie przyda się przy wspomagającej terapii w leczeniu paradontozy i stanów zapalnych pozabiegowych w mikrochirurgii.